随着无痛人流技术的非正确使用，现代女性以流产代替避孕的趋势越来越强。国家计生委提出了“流产后避孕（PAFP）”课题，该课题使我们深刻认识到中国人工流产的形式严峻。每年人工流产人数约有1300万人次[1]，其中未育女性占49.7%，约47.5%的人工流产妇女年龄在25岁以下[2]。多个城市大样本调查[3]，女性重复流产率北京55.2%，上海44.1%，郑州56.4%，沈阳24.3%；其中北京10家大医院8846例人工流产妇女中半年内重复流产率达35.97%。目前中国人工流产呈现年龄年轻化，重复流产率高，未育率高的特点，面对严峻现实，帮助未育女性有效避孕且有效保障其生殖功能在实际应用中具有重要意义。
1、 未育女性对避孕的态度及误区
人工流产导致继发不孕[9]最常见原因是双侧输卵管阻塞，占65.6%，其次是排卵障碍，占16.2%,第三位是宫腔粘连，占8.1%。而导致这些结果的病理基础是流产破坏正常的防御机制，引起子宫内膜的损伤、感染、内膜纤维化等表现，引起盆腔炎（PID）、创伤性宫内粘连（IUA）。而盆腔感染与输卵管阻塞密切相关（OR=4.44）[1]，PID使异位妊娠危险增加8-10倍[10]，对女性身体特别是生殖健康造成很大危害，尤其是重复流产危害更甚;而人工流产后女性生育能力恢复迅速，流产后第1个周期，83%的女性就可恢复排卵[3]，因此人流后避孕就是未育女性迫切的要求。事实上，在经历一次意外的非意愿性妊娠后，绝大多数育龄妇女都十分注意避孕，如果说第一次人流是因为未重视避孕，那么，导致重复流产的原因很大程度上则是对避孕方法的错误使用。
未育女性最常使用的避孕方式是避孕套和口服避孕药（OC），在意外妊娠中未采用避孕方式的也不在少数。据报道[2]，人工流产的主要原因：未避孕的比例高达50.3%；有避孕措施失败者中，避孕套占42.1%,口服避孕药（OC）占14.9%，不能坚持和正确使用宫内节育器（IUD）占22.8%，其他（安全期和体外排精）15.3%。在北京、长沙大连的一项对人工流产者得调查也指出[4],47.7%的人未使用任何避孕方式，53.3%的人避孕失败，前三位的避孕方法分别为避孕套（26%）、安全期（24.4%）、体外排精（21.5%）。
未生育女性使用IUD避孕的极少，对IUD了解也不多。一项对IUD了解情况的调查显示[5]，44名14-24岁女性中，有性生活史占84%，听说过IUD占40%，曾经使用过IUD的仅有1人。
2、 未育女性人流后需提倡主动避孕
随着性生活年龄提前及生育计划推后，女性提出了主动避孕的口号，通过自身的行为保护自己免受流产的侵害。她们需要一种长效，不影响性生活，不影响今后生育的避孕方式。
1）、避孕套的选择
避孕套避孕是目前使用最多同时是唯一被证实可在性病、艾滋病的预防中发挥重要作用的避孕方式。它操作简单，特别是在不安全的性交中起到重要作用，但效果受使用状况影响。在避孕人群中，65%的人曾使用过避孕套，但坚持正确使用的仅9.6%[4]；使用避孕套导致的人流、引产占引产人数的41.5%，主要原因是未坚持使用[6]。有报道表明[7]，大学生总体性行为发生率为27.5%，但每次均使用避孕套比例为29.44%，而从来不使用的比例达17.30%。避孕套的正确使用能有效地预防性传播疾病，但使用与否却取决于男性伴侣，女性在避孕过程中处于被动状态。在深圳一项对2107名未婚女性放置IUD的原因的调查中[8]，未婚组以性伴不愿使用避孕套为首要原因的占46.9%，而已婚组仅占17.0%，两组间差异有统计学意义（p<0.05）。
2）、服短效避孕（OC）药利弊
与未避孕女性相比，COC使用者发生PID的风险显著降低RR=0.5(0.4-0.6)[11]；服用超过1年，首发PID的风险只有前者的1/3[11]；可以使输卵管炎发病下降50-80%[12]。
但口服避孕药的避孕效果同样依赖于使用者的依从性。美国的一项全民调查显示[13]，20岁以下女性使用OC失败率13.1%，30岁以上女性为8.2%，年轻女性使用使用OC失败率更高。还有一项调查提示[14]，未生育青少年在使用OC过程中漏服率比较高，平均一周可达3片。长期口服避孕药增加体重，血栓及肝肾功能损伤等风险，需要定期检查，同时口服避孕药阴道点滴出血也是很多女性不能坚持的原因。
3）、人流后未育女性宫内节育器(IUD)使用的现状
宫内节育器是已育女性避孕的首选方式，其拥有避孕效果可靠、简单、安全、可逆等优势，占据我国育龄女性避孕措施50%多的份额。由于担心盆腔炎（PID），性传播疾病（STDs），以及对未来生育的不确定性影响，医生往往不推荐未育女性使用IUD。
但是曾经使用过IUD避孕的未育女性对其评价是很好的。在一项调查表明[15]，273名未育女性使用IUD组及OC组的大学生对自己的的避孕方式满意度分别达68%、71%；而IUD组依从性明显好于OC组，文章中建议医生可以推荐那些希望长期避孕的未育者选择IUD。
曼月乐（Mirena）既左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），是宫内节育器中最有效的方法，是目前唯一的局部荷尔蒙避孕法。 曼月乐大概拇指般长短，由一个小巧、柔韧的白色T型塑料框架构成，置入子宫后，由存放在垂直管中的左炔诺酮药物，定量释放微量荷尔蒙。垂直管中的药物总量约是52毫克，而这个管在子宫内，会每天释放20微克；其优点是防止盆腔感染、子宫内膜异位、降低宫外孕率、有效控制月经流量、缩短出血天数、治疗月经过多、痛经等；副作用在于点滴出血和可能出现暂时不来月经。
一项比较曼月乐和OC效果的研究中[16]，曼月乐组及OC组满意度分别达89.7%和87.7%，117名曼月乐放置者一年后随访，满意度评分在80分（100分满分）以上者达67%。
4)、未育女性使用IUD的避孕率
苏昭仪等【24】在419名未育女性人流后立即放置IUD，12、24、36个月妊娠率分别为27.3%、2.2%、1.3%，其中金属单环、活性165、硅VIUD带器妊娠率分别为7.91%、3.98%、0.79%。2003年墨西哥的一项前瞻单盲随机试验【12】，1170名健康未育女性随机放置TCu380，TCu380Nul、MLCu380sl，一年随访怀孕率为1%、0.5%及0。
2004年在一项曼月乐和OC的随机对照的实验中[16]，共有193名未育女性一年内怀孕率为0；2005年一项前瞻性实验显示[17]，143名已育女性和92名未育女性1年后怀孕率为0。2009年在一项179名青少年（114名未育）放置曼月乐的队列研究显示[18]，1年内无人意外怀孕。
可见IUD用于未育女性的避孕率是可靠的，而曼月乐更具有优势。
5）、人流后未育女性IUD使用的脱落率、取出率
2004年对332名已育及129名未育女性的研究表明[19]，使用IUD年平均脱落率达0-1.2%，曼月乐的为0.2%，未育女性因症取出率不比已育女性高。2009年在一项179名青少年（114名未育）放置曼月乐的队列研究显示[18]，1年的累积脱落率为8.0%，其中114名未育女性脱落率为4.4%，比已育者更低。
6）、人流后未育女性IUD使用的续用率
有一级证据支持IUD的需用率与口服避孕药（OC）相似[20]，另一项研究显示[16]，18-25岁得未育女性中，曼月乐的一年续用率（80%）比OC（73%）的高。
3、多个机构研究倾向支持未育女性使用宫内节育器（IUD）
2007年，美国妇产科医师学会（ACOG）建议在美国IUD应该作为未育女性的一线选择，经过放置前咨询后，医务人员应当强烈推荐合适条件的人放置IUD[28];2009年ACOG表示要增加长效避孕措施的应用，减少意外妊娠，鼓励任何符合条件的女性应用，包括未育及青春期女性；WHO也支持这一观点，认为初潮到20岁使用IUD,益处大于副作用，有一级证据支持[20]，曼月乐用于未育女性是安全高效的，美国儿科学会认为IUD在已采取防止性传播疾病的措施的未育青春期女性比较合适[29]。
Grimes等通过Meta分析认为【36】，流产后立刻放置IUD是安全可行的，流产后宫颈充分扩张，IUD放置容易，不增加痛苦，术后即可预防再次意外妊娠；有报道表明【37】，人流后放置IUD比月经期放置脱落率低，分别为10.62%，11.99%。因此人流后立刻采用IUD避孕不失为一个明智的选择。
4、未育女性使用IUD的担忧
点滴出血和疼痛是导致IUD取出的主要原因，带铜的IUD可增加月经量和点滴出血，特别是3-6个月后，有些女性出血严重痛经。对117名未育女性放置IUD，1年随访到66人，其中39人有疼痛（59%），40人有异常出血（60%）[22]，有10个国家2702人参与的15个实验总结表明[23]，非甾体抗炎药（NSAIDS），可作为首选治疗IUD使用的出血及疼痛。也有研究表明曼月乐较带铜IUD(新体380)在出血方面有明显优势[21]，这是由于曼月乐作用原理是局部释放孕激素使子宫内膜变薄从而减少出血。
IUD引起的盆腔炎（PID）一直是妇科医生担心的问题，苏昭仪等研究表明[24]，未育女性流产后立即放置IUD避孕与使用其他方式，患PID的概率无统计学差异；停用后轻度PID的概率分别为2.38%和1.97%，无统计学差异；2组单一性伴皆占99.5%。但有研究表明淋病及衣原体患者放置IUD后发生PID的几率较未感染者高[25,26]，2009年美国妇产科医师协会也表示在上IUD前要筛查淋病及衣原体[27]，但这也表明PID不是由放置IUD本身引起的。有一级证据显示[20]，IUD不增加PID的发生率，曼月乐可以降低PID的发生率；近期有研究表明[16]，曼月乐放置半年内无PID发生；曼月乐通过使子宫内膜变薄而有助于降低PID的发生[16]，但要阻止性传播疾病还是需要避孕套。
取出IUD后的生育能力也是大家担心的问题，但与其他可逆的避孕措施相比，IUD取出后不孕率未有增加。苏昭仪等研究表明[24]实验组人流后立即放置IUD 避孕，对照组使用其他方式，停用2年后的怀孕率分别为97.1%和96.3%，无统计学差异。Hubacherd等在1997-1999年进行的1895人参与的实验中显示[28]，曾经放置IUD与取出后的生育能力及初次妊娠时输卵管妊娠发生率无关；但沙眼衣原体感染无论是否放置IUD都会增加输卵管妊娠发生率。
5、曼月乐使用的忧与喜
曼月乐最常见的不良反应为放置后的3～6个月子宫/ 阴道不规则的出血(包括点滴出血) 、月经过少、闭经、良性卵巢囊肿。为左诀诺孕酮在子宫内均匀释放抑制内膜增厚所致,当抑制不均匀时则表现出血或点滴状的出血,一般6个月后消失。当子宫内膜较薄时则有可能会出现月经过少或闭经。这与更年期的卵巢功能减退而导致的闭经是完全不一样的,其内分泌测量是完全正常的。一旦取出曼月乐月经可很快恢复正常。有些育龄妇女当卵泡闭锁延迟而卵泡过度增大，临床上不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区别而统称为卵巢囊肿,大多数增大的卵泡在2～3个月的观察期内自然消失,一般无自觉症状,也不需处理。其他为孕激素类药物共有的不良反应,主要有痤疮、情绪抑郁、性欲减退、阴道分泌物增加、外阴阴道炎、乳房胀痛、体重增加等。随着时间的延长会逐渐减弱或消失。
更重要的是曼月乐能做到让女性不但快乐而且健康：它可以提高血红蛋白的水平，可以预防感染，可以预防宫外孕，而且对于骨质疏松有保护的作用，还可以预防子宫内膜异位症和子宫肌腺症，而子宫内膜异位症和子宫肌腺症往往是导致不孕不育一个主要的因素。有研究显示[16]，使用曼月乐改善痛经作用较OC明显，半年后分别降低18.3%和7.2%；出血量相比较，半年后曼月乐降低49.3%，OC降低22.0%。
综上所述，宫内节育器有着高效避孕率、续用率，对象依从性要求低，取出后迅速恢复生育能力的优势，对短期没有生育要求，性伴侣稳定的女性使用是安全的，曼月乐作为一种新型IUD,较普通IUD更有优势，而且还有者而外益处，作为计划生育工作者是可以推荐未育女性使用曼月乐的。
1、 未育女性对避孕的态度及误区
人工流产导致继发不孕[9]最常见原因是双侧输卵管阻塞，占65.6%，其次是排卵障碍，占16.2%,第三位是宫腔粘连，占8.1%。而导致这些结果的病理基础是流产破坏正常的防御机制，引起子宫内膜的损伤、感染、内膜纤维化等表现，引起盆腔炎（PID）、创伤性宫内粘连（IUA）。而盆腔感染与输卵管阻塞密切相关（OR=4.44）[1]，PID使异位妊娠危险增加8-10倍[10]，对女性身体特别是生殖健康造成很大危害，尤其是重复流产危害更甚;而人工流产后女性生育能力恢复迅速，流产后第1个周期，83%的女性就可恢复排卵[3]，因此人流后避孕就是未育女性迫切的要求。事实上，在经历一次意外的非意愿性妊娠后，绝大多数育龄妇女都十分注意避孕，如果说第一次人流是因为未重视避孕，那么，导致重复流产的原因很大程度上则是对避孕方法的错误使用。
未育女性最常使用的避孕方式是避孕套和口服避孕药（OC），在意外妊娠中未采用避孕方式的也不在少数。据报道[2]，人工流产的主要原因：未避孕的比例高达50.3%；有避孕措施失败者中，避孕套占42.1%,口服避孕药（OC）占14.9%，不能坚持和正确使用宫内节育器（IUD）占22.8%，其他（安全期和体外排精）15.3%。在北京、长沙大连的一项对人工流产者得调查也指出[4],47.7%的人未使用任何避孕方式，53.3%的人避孕失败，前三位的避孕方法分别为避孕套（26%）、安全期（24.4%）、体外排精（21.5%）。
未生育女性使用IUD避孕的极少，对IUD了解也不多。一项对IUD了解情况的调查显示[5]，44名14-24岁女性中，有性生活史占84%，听说过IUD占40%，曾经使用过IUD的仅有1人。
2、 未育女性人流后需提倡主动避孕
随着性生活年龄提前及生育计划推后，女性提出了主动避孕的口号，通过自身的行为保护自己免受流产的侵害。她们需要一种长效，不影响性生活，不影响今后生育的避孕方式。
1）、避孕套的选择
避孕套避孕是目前使用最多同时是唯一被证实可在性病、艾滋病的预防中发挥重要作用的避孕方式。它操作简单，特别是在不安全的性交中起到重要作用，但效果受使用状况影响。在避孕人群中，65%的人曾使用过避孕套，但坚持正确使用的仅9.6%[4]；使用避孕套导致的人流、引产占引产人数的41.5%，主要原因是未坚持使用[6]。有报道表明[7]，大学生总体性行为发生率为27.5%，但每次均使用避孕套比例为29.44%，而从来不使用的比例达17.30%。避孕套的正确使用能有效地预防性传播疾病，但使用与否却取决于男性伴侣，女性在避孕过程中处于被动状态。在深圳一项对2107名未婚女性放置IUD的原因的调查中[8]，未婚组以性伴不愿使用避孕套为首要原因的占46.9%，而已婚组仅占17.0%，两组间差异有统计学意义（p<0.05）。
2）、服短效避孕（OC）药利弊
与未避孕女性相比，COC使用者发生PID的风险显著降低RR=0.5(0.4-0.6)[11]；服用超过1年，首发PID的风险只有前者的1/3[11]；可以使输卵管炎发病下降50-80%[12]。
但口服避孕药的避孕效果同样依赖于使用者的依从性。美国的一项全民调查显示[13]，20岁以下女性使用OC失败率13.1%，30岁以上女性为8.2%，年轻女性使用使用OC失败率更高。还有一项调查提示[14]，未生育青少年在使用OC过程中漏服率比较高，平均一周可达3片。长期口服避孕药增加体重，血栓及肝肾功能损伤等风险，需要定期检查，同时口服避孕药阴道点滴出血也是很多女性不能坚持的原因。
3）、人流后未育女性宫内节育器(IUD)使用的现状
宫内节育器是已育女性避孕的首选方式，其拥有避孕效果可靠、简单、安全、可逆等优势，占据我国育龄女性避孕措施50%多的份额。由于担心盆腔炎（PID），性传播疾病（STDs），以及对未来生育的不确定性影响，医生往往不推荐未育女性使用IUD。
但是曾经使用过IUD避孕的未育女性对其评价是很好的。在一项调查表明[15]，273名未育女性使用IUD组及OC组的大学生对自己的的避孕方式满意度分别达68%、71%；而IUD组依从性明显好于OC组，文章中建议医生可以推荐那些希望长期避孕的未育者选择IUD。
曼月乐（Mirena）既左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），是宫内节育器中最有效的方法，是目前唯一的局部荷尔蒙避孕法。 曼月乐大概拇指般长短，由一个小巧、柔韧的白色T型塑料框架构成，置入子宫后，由存放在垂直管中的左炔诺酮药物，定量释放微量荷尔蒙。垂直管中的药物总量约是52毫克，而这个管在子宫内，会每天释放20微克；其优点是防止盆腔感染、子宫内膜异位、降低宫外孕率、有效控制月经流量、缩短出血天数、治疗月经过多、痛经等；副作用在于点滴出血和可能出现暂时不来月经。
一项比较曼月乐和OC效果的研究中[16]，曼月乐组及OC组满意度分别达89.7%和87.7%，117名曼月乐放置者一年后随访，满意度评分在80分（100分满分）以上者达67%。
4)、未育女性使用IUD的避孕率
苏昭仪等【24】在419名未育女性人流后立即放置IUD，12、24、36个月妊娠率分别为27.3%、2.2%、1.3%，其中金属单环、活性165、硅VIUD带器妊娠率分别为7.91%、3.98%、0.79%。2003年墨西哥的一项前瞻单盲随机试验【12】，1170名健康未育女性随机放置TCu380，TCu380Nul、MLCu380sl，一年随访怀孕率为1%、0.5%及0。
2004年在一项曼月乐和OC的随机对照的实验中[16]，共有193名未育女性一年内怀孕率为0；2005年一项前瞻性实验显示[17]，143名已育女性和92名未育女性1年后怀孕率为0。2009年在一项179名青少年（114名未育）放置曼月乐的队列研究显示[18]，1年内无人意外怀孕。
可见IUD用于未育女性的避孕率是可靠的，而曼月乐更具有优势。
5）、人流后未育女性IUD使用的脱落率、取出率
2004年对332名已育及129名未育女性的研究表明[19]，使用IUD年平均脱落率达0-1.2%，曼月乐的为0.2%，未育女性因症取出率不比已育女性高。2009年在一项179名青少年（114名未育）放置曼月乐的队列研究显示[18]，1年的累积脱落率为8.0%，其中114名未育女性脱落率为4.4%，比已育者更低。
6）、人流后未育女性IUD使用的续用率
有一级证据支持IUD的需用率与口服避孕药（OC）相似[20]，另一项研究显示[16]，18-25岁得未育女性中，曼月乐的一年续用率（80%）比OC（73%）的高。
3、多个机构研究倾向支持未育女性使用宫内节育器（IUD）
2007年，美国妇产科医师学会（ACOG）建议在美国IUD应该作为未育女性的一线选择，经过放置前咨询后，医务人员应当强烈推荐合适条件的人放置IUD[28];2009年ACOG表示要增加长效避孕措施的应用，减少意外妊娠，鼓励任何符合条件的女性应用，包括未育及青春期女性；WHO也支持这一观点，认为初潮到20岁使用IUD,益处大于副作用，有一级证据支持[20]，曼月乐用于未育女性是安全高效的，美国儿科学会认为IUD在已采取防止性传播疾病的措施的未育青春期女性比较合适[29]。
Grimes等通过Meta分析认为【36】，流产后立刻放置IUD是安全可行的，流产后宫颈充分扩张，IUD放置容易，不增加痛苦，术后即可预防再次意外妊娠；有报道表明【37】，人流后放置IUD比月经期放置脱落率低，分别为10.62%，11.99%。因此人流后立刻采用IUD避孕不失为一个明智的选择。
4、未育女性使用IUD的担忧
点滴出血和疼痛是导致IUD取出的主要原因，带铜的IUD可增加月经量和点滴出血，特别是3-6个月后，有些女性出血严重痛经。对117名未育女性放置IUD，1年随访到66人，其中39人有疼痛（59%），40人有异常出血（60%）[22]，有10个国家2702人参与的15个实验总结表明[23]，非甾体抗炎药（NSAIDS），可作为首选治疗IUD使用的出血及疼痛。也有研究表明曼月乐较带铜IUD(新体380)在出血方面有明显优势[21]，这是由于曼月乐作用原理是局部释放孕激素使子宫内膜变薄从而减少出血。
IUD引起的盆腔炎（PID）一直是妇科医生担心的问题，苏昭仪等研究表明[24]，未育女性流产后立即放置IUD避孕与使用其他方式，患PID的概率无统计学差异；停用后轻度PID的概率分别为2.38%和1.97%，无统计学差异；2组单一性伴皆占99.5%。但有研究表明淋病及衣原体患者放置IUD后发生PID的几率较未感染者高[25,26]，2009年美国妇产科医师协会也表示在上IUD前要筛查淋病及衣原体[27]，但这也表明PID不是由放置IUD本身引起的。有一级证据显示[20]，IUD不增加PID的发生率，曼月乐可以降低PID的发生率；近期有研究表明[16]，曼月乐放置半年内无PID发生；曼月乐通过使子宫内膜变薄而有助于降低PID的发生[16]，但要阻止性传播疾病还是需要避孕套。
取出IUD后的生育能力也是大家担心的问题，但与其他可逆的避孕措施相比，IUD取出后不孕率未有增加。苏昭仪等研究表明[24]实验组人流后立即放置IUD 避孕，对照组使用其他方式，停用2年后的怀孕率分别为97.1%和96.3%，无统计学差异。Hubacherd等在1997-1999年进行的1895人参与的实验中显示[28]，曾经放置IUD与取出后的生育能力及初次妊娠时输卵管妊娠发生率无关；但沙眼衣原体感染无论是否放置IUD都会增加输卵管妊娠发生率。
5、曼月乐使用的忧与喜
曼月乐最常见的不良反应为放置后的3～6个月子宫/ 阴道不规则的出血(包括点滴出血) 、月经过少、闭经、良性卵巢囊肿。为左诀诺孕酮在子宫内均匀释放抑制内膜增厚所致,当抑制不均匀时则表现出血或点滴状的出血,一般6个月后消失。当子宫内膜较薄时则有可能会出现月经过少或闭经。这与更年期的卵巢功能减退而导致的闭经是完全不一样的,其内分泌测量是完全正常的。一旦取出曼月乐月经可很快恢复正常。有些育龄妇女当卵泡闭锁延迟而卵泡过度增大，临床上不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区别而统称为卵巢囊肿,大多数增大的卵泡在2～3个月的观察期内自然消失,一般无自觉症状,也不需处理。其他为孕激素类药物共有的不良反应,主要有痤疮、情绪抑郁、性欲减退、阴道分泌物增加、外阴阴道炎、乳房胀痛、体重增加等。随着时间的延长会逐渐减弱或消失。
更重要的是曼月乐能做到让女性不但快乐而且健康：它可以提高血红蛋白的水平，可以预防感染，可以预防宫外孕，而且对于骨质疏松有保护的作用，还可以预防子宫内膜异位症和子宫肌腺症，而子宫内膜异位症和子宫肌腺症往往是导致不孕不育一个主要的因素。有研究显示[16]，使用曼月乐改善痛经作用较OC明显，半年后分别降低18.3%和7.2%；出血量相比较，半年后曼月乐降低49.3%，OC降低22.0%。
综上所述，宫内节育器有着高效避孕率、续用率，对象依从性要求低，取出后迅速恢复生育能力的优势，对短期没有生育要求，性伴侣稳定的女性使用是安全的，曼月乐作为一种新型IUD,较普通IUD更有优势，而且还有者而外益处，作为计划生育工作者是可以推荐未育女性使用曼月乐的。
闽公网安备 35010202000982号
