中国湿疹诊疗指南（2010）
湿疹是皮肤科常见病，据美国2007年对一般人群的调查10.7%的被调查者具有湿疹皮损（1）；同年我国一般人群的调查也显示7.5%的被调查者患有各类湿疹（2）。由于病因复杂，反复复发，本病也是皮肤科的疑难病。
一、定义
湿疹是形态学描述性名称，而非病因学诊断。临床上，凡是具备了瘙痒，红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可以拟诊为湿疹。湿疹的病理特点为海绵形成，伴不同程度的棘层肥厚及淋巴细胞浸润。在有特定修饰词的情况下，湿疹与皮炎可以通用，如接触性皮炎也称为接触性湿疹。对于具备湿疹皮损，但病因明确或具备相对特异临床特点的患者，应该做相应的特异性湿疹的诊断（3，4）。
二、病因与发病机制
湿疹的病因非常复杂，可能由某种内部或外部原因引起，也可能是多种内部或外部因素综合作用的结果。机体内部因素包括免疫机能异常（如免疫缺陷或过强）和内在疾病（如内分泌疾病、营养障碍、内脏功能异常、肿瘤）均可能与湿疹发生或加重有关；遗传性或获得性皮肤结构异常和功能缺陷也容易引发湿疹。外部因素，如对环境中的物质过敏，或环境对皮肤的刺激，环境温度、湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹；微生物可以通过直接侵袭或诱导免疫反应引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也会加重本病。
三、临床表现
自觉症状为瘙痒，可以非常剧烈。一般情况下没有其他系统症状。皮损可以分为急性期、亚急性期及慢性期三种。急性者表现为红斑，表皮水肿，可伴有丘疹、水疱、渗出或脱屑。亚急性水疱渗出减少，出现结痂及脱屑。慢性者主要以皮肤肥厚革化为主，可以伴有色素改变、脱发及甲改变、瘢痕等。三期间常无明显的界限。某个病例也并不一定三期均有所表现。
三、诊断和鉴别诊断
诊断主要根据临床表现，特殊类型的湿疹根据临床特点可以诊断，其他非特异者可以加上部位诊断，如面部皮炎，手湿疹，小腿湿疹，肛周湿疹，乳部湿疹，阴囊湿疹，泛发性湿疹等。
由于临床表现缺乏特异性，需与以下疾病鉴别：（1）类似湿疹皮炎表现的其它疾病，如疥疮，浅部真菌病，淋巴瘤，嗜酸细胞增多症，培拉格等；（2）具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich综合症，选择性IgA缺乏症，高IgE复发感染综合症（Job综合症），选择性IgM缺乏等；（3）其他各类病因或临床表现特异的皮炎，如接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、特应性皮炎等在未能明确诊断以前多被诊断为湿疹，必须仔细询问病史、体检及随访观察，以免遗漏。
四、实验室检查
根据临床表现选择相应的实验检查，如检查疥虫可以排除疥疮，真菌检查可以鉴别浅部真菌病，血常规检查可以发现嗜酸细胞增多，血免疫球蛋白检查可以帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病，斑贴试验可以发现接触性皮炎，食物或吸入变应原检查可以发现食物或吸入物引起的湿疹，血常规检查及皮损细菌培养可以帮助诊断继发细菌感染。
五、治疗
预后 可以严重影响患者的生活质量，但并不危及患者生命。
虽然湿疹会严重影响患者的生活质量，且迁延难愈，但并不危及患者生命，因此治疗的目的主要是控制症状，减少复发。治疗必须从整体考虑，勿片面追求皮损的消褪，而忽视长远的医疗安全。
（1）提供必要的指导：包括疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、可能的治疗方法及效果。指导患者避免或替换掉环境中的致病物质，避免接触生活中常见的变应原及刺激原。对居住生活环境、饮食、正确选择和穿戴手套及其他防护用品、清洁方法及清洁用品的使用等等也应提出相应建议。
（2）处理病因及加重因素：通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找病因及诱发或加重因素，以达到去除病因，彻底治疗的目地。如乏脂性湿疹应该去除使皮肤干燥的因素，感染性湿疹应治疗原发感染等。
（3）保护皮肤屏障功能：湿疹时皮肤屏障功能破坏，非常容易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损，因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，在一些皮肤干燥的亚急性及慢性皮炎加用保湿剂。
(4)局部治疗:对于限局性皮损（小于体表面积10%-30%），可以仅外用药物治疗。急性期皮损表现为红斑、丘疹无水疱、渗液及糜烂时，可以选炉甘石洗剂、氧化锌糊或肾上腺糖皮质激素乳膏、凝胶，不应选用软膏或硬膏。大量渗出皮损应选择3%硼酸或0.1%利凡诺液或生理盐水湿敷。亚急性皮损可选用氧化锌糊剂、氧化锌油或肾上腺糖皮质激素乳膏。慢性皮损可选用肾上腺糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等，可以合用保湿剂及角质松解剂，如20-40%尿素软膏、10%水杨酸软膏等。
肾上腺糖皮质激素依然是治疗中重度皮炎的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的肾上腺糖皮质激素：轻度皮炎可选弱效激素如氢化可的松、地塞米松；肥厚性皮损应选择强效激素如哈西奈德、卤米松，其他皮炎可以选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。怀疑与细菌有关者可以合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。儿童多选用弱效激素，面部、皮肤皱褶部位皮损弱或中效激素多可以奏效。强效肾上腺糖皮质激素每次应用不应超过2周，以减少急性耐受及副作用。钙调神经磷酸酶抑制剂可应用于肾上腺糖皮质激素外用疗效不佳患者、激素应用后的替代治疗以及拒绝应用激素的患者，尤其适合头面部湿疹。
（4）系统治疗：①抗组胺药：最常用，对皮炎湿疹的疗效尚待进一步证明。一般夜间使用具有嗜睡作用的药物，白天使用没有镇静效果者的药物；②肾上腺糖皮质激素：适用于病因清楚，短期可以祛除病因的患者；对严重水肿，泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以应用，但必须慎重，避免发生全身副作用以及反跳。③抗生素：在明显继发细菌感染时使用；对于伴有广泛感染敏感性金黄色葡萄球菌的患者，可以系统应用抗生素。④免疫抑制剂：对于其他疗法无效的重症患者，或短期系统应用肾上腺糖皮质激素病情得到明显缓解后，需减用或停用肾上腺糖皮质激素时使用。环孢菌素短期治疗有效，停用常复发，肾损害和高血压是其主要副作用。霉酚酸酯抑制嘌呤合成，短期单独应用（2g/day）可使皮损完全消退，通常耐受性较好，偶导致疱疹性视网膜炎，有剂量依赖的骨髓抑制副作用。如果治疗4-8周患者临床症状不能缓解，应考虑停用该药。氨甲喋呤是一种抗代谢药，对炎症性细胞因子的合成和细胞趋化均具有强效的抑制作用，报告认为治疗难治性特应性皮炎有效。硫唑嘌呤是一种嘌呤的类似物，具有抗炎和抗增殖的作用，可用于严重的特应性皮炎。骨髓抑制是其主要副作用，检测硫代甲基嘌呤转移酶的血清浓度有助于判断该药骨髓抑制的副作用。
（5）物理治疗：紫外线疗法包括高剂量UVA1 （340-400 nm）照射，UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315 nm)照射对特应性皮炎均具有较好的疗效，可以参考应用。
（6）其他：包括中药治疗、心理治疗、催眠/生物反馈治疗、针灸治疗、按摩疗法、顺势疗法（homeopathy）等等。中药制剂如雷公藤多苷、甘草酸二胺等有肯定疗效，其他中药疗法的疗效则取决于中医的水平和正确的辩证。注意中药也可导致严重的副作用，如肝、肾损害等。其他疗法对治疗湿疹的疗效尚缺乏一致意见。
（7）复诊及随防：由于容易复发，因此建议主动随访。急性患者最好在治疗后1周内复诊一次。亚急性患者最好在治疗后1~2周内复诊一次。慢性患者最好在治疗后2~4周复诊一次。复疹时评价疗效、原诊断的正确性、是否需作斑贴试验及其它变应原检查、是否需作真菌、细菌检查、是否需进行组织病理学检查以及评价依从性等。
（8）持续不愈病例的病因分析：对于反复发作，持续不愈的病例，要注意分析以下原因：①刺激性因素，即使很轻的皮炎，皮肤屏障功能也被破坏，工作及生活中新的刺激原的穿透及吸收会增加，产生继发刺激性皮炎；②忽略性接触过敏原：由于忽略了家庭中、第二职业及业余爱好中的某些接触过敏原；③交叉过敏：交叉过敏指对化学结构类似的其它物质发生过敏反应，应该注意仔细检查过敏原的交叉过敏原；④继发过敏：如对治疗中的外用药物过敏，尤其是肾上腺糖皮质激素过敏，是引起慢性皮炎持久不愈的重要原因。使用橡胶防护手套，也可能对手套中的橡胶乳产生继发过敏；⑤继发感染：由于皮肤屏障功能破坏，局部渗出等有利于细菌的生长，加上外用肾上腺糖皮质激素抑制机体免疫等因素容易继发细菌或真菌感染；⑥不利环境因素：如炎热的环境，持续出汗，不利于渗出性皮损的恢复，而寒冷干燥的环境对干燥、皲裂性皮炎的治疗均有较大影响，过热可以加重瘙痒；⑦全身因素：全身因素也不可忽视，如糖尿病患者易瘙痒、继发皮肤感染，此时应改善其全身状况。
参考文献
1. Hanifin JM, Reed www.yihu.com Prevalence and Impact Working www.yihu.com Population-Based Survey of Eczema Prevalence in the United www.yihu.com. 2007; 18(2):82-91.
2. 路雪艳，李邻峰，尤艳明。丽水市社区人群皮肤病流行病学调查及风险因素分析。中国麻风皮肤病杂志 2008：24（9），692-694。
3. 张学军主编。皮肤性病学教师用书（第一版），人民卫生出版社，北京2003。
4. Dermatitis and www.yihu.com Health www.yihu.com Statistical Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1992.
湿疹是皮肤科常见病，据美国2007年对一般人群的调查10.7%的被调查者具有湿疹皮损（1）；同年我国一般人群的调查也显示7.5%的被调查者患有各类湿疹（2）。由于病因复杂，反复复发，本病也是皮肤科的疑难病。
一、定义
湿疹是形态学描述性名称，而非病因学诊断。临床上，凡是具备了瘙痒，红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可以拟诊为湿疹。湿疹的病理特点为海绵形成，伴不同程度的棘层肥厚及淋巴细胞浸润。在有特定修饰词的情况下，湿疹与皮炎可以通用，如接触性皮炎也称为接触性湿疹。对于具备湿疹皮损，但病因明确或具备相对特异临床特点的患者，应该做相应的特异性湿疹的诊断（3，4）。
二、病因与发病机制
湿疹的病因非常复杂，可能由某种内部或外部原因引起，也可能是多种内部或外部因素综合作用的结果。机体内部因素包括免疫机能异常（如免疫缺陷或过强）和内在疾病（如内分泌疾病、营养障碍、内脏功能异常、肿瘤）均可能与湿疹发生或加重有关；遗传性或获得性皮肤结构异常和功能缺陷也容易引发湿疹。外部因素，如对环境中的物质过敏，或环境对皮肤的刺激，环境温度、湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹；微生物可以通过直接侵袭或诱导免疫反应引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也会加重本病。
三、临床表现
自觉症状为瘙痒，可以非常剧烈。一般情况下没有其他系统症状。皮损可以分为急性期、亚急性期及慢性期三种。急性者表现为红斑，表皮水肿，可伴有丘疹、水疱、渗出或脱屑。亚急性水疱渗出减少，出现结痂及脱屑。慢性者主要以皮肤肥厚革化为主，可以伴有色素改变、脱发及甲改变、瘢痕等。三期间常无明显的界限。某个病例也并不一定三期均有所表现。
三、诊断和鉴别诊断
诊断主要根据临床表现，特殊类型的湿疹根据临床特点可以诊断，其他非特异者可以加上部位诊断，如面部皮炎，手湿疹，小腿湿疹，肛周湿疹，乳部湿疹，阴囊湿疹，泛发性湿疹等。
由于临床表现缺乏特异性，需与以下疾病鉴别：（1）类似湿疹皮炎表现的其它疾病，如疥疮，浅部真菌病，淋巴瘤，嗜酸细胞增多症，培拉格等；（2）具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich综合症，选择性IgA缺乏症，高IgE复发感染综合症（Job综合症），选择性IgM缺乏等；（3）其他各类病因或临床表现特异的皮炎，如接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、特应性皮炎等在未能明确诊断以前多被诊断为湿疹，必须仔细询问病史、体检及随访观察，以免遗漏。
四、实验室检查
根据临床表现选择相应的实验检查，如检查疥虫可以排除疥疮，真菌检查可以鉴别浅部真菌病，血常规检查可以发现嗜酸细胞增多，血免疫球蛋白检查可以帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病，斑贴试验可以发现接触性皮炎，食物或吸入变应原检查可以发现食物或吸入物引起的湿疹，血常规检查及皮损细菌培养可以帮助诊断继发细菌感染。
五、治疗
预后 可以严重影响患者的生活质量，但并不危及患者生命。
虽然湿疹会严重影响患者的生活质量，且迁延难愈，但并不危及患者生命，因此治疗的目的主要是控制症状，减少复发。治疗必须从整体考虑，勿片面追求皮损的消褪，而忽视长远的医疗安全。
（1）提供必要的指导：包括疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、可能的治疗方法及效果。指导患者避免或替换掉环境中的致病物质，避免接触生活中常见的变应原及刺激原。对居住生活环境、饮食、正确选择和穿戴手套及其他防护用品、清洁方法及清洁用品的使用等等也应提出相应建议。
（2）处理病因及加重因素：通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找病因及诱发或加重因素，以达到去除病因，彻底治疗的目地。如乏脂性湿疹应该去除使皮肤干燥的因素，感染性湿疹应治疗原发感染等。
（3）保护皮肤屏障功能：湿疹时皮肤屏障功能破坏，非常容易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损，因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，在一些皮肤干燥的亚急性及慢性皮炎加用保湿剂。
(4)局部治疗:对于限局性皮损（小于体表面积10%-30%），可以仅外用药物治疗。急性期皮损表现为红斑、丘疹无水疱、渗液及糜烂时，可以选炉甘石洗剂、氧化锌糊或肾上腺糖皮质激素乳膏、凝胶，不应选用软膏或硬膏。大量渗出皮损应选择3%硼酸或0.1%利凡诺液或生理盐水湿敷。亚急性皮损可选用氧化锌糊剂、氧化锌油或肾上腺糖皮质激素乳膏。慢性皮损可选用肾上腺糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等，可以合用保湿剂及角质松解剂，如20-40%尿素软膏、10%水杨酸软膏等。
肾上腺糖皮质激素依然是治疗中重度皮炎的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的肾上腺糖皮质激素：轻度皮炎可选弱效激素如氢化可的松、地塞米松；肥厚性皮损应选择强效激素如哈西奈德、卤米松，其他皮炎可以选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。怀疑与细菌有关者可以合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。儿童多选用弱效激素，面部、皮肤皱褶部位皮损弱或中效激素多可以奏效。强效肾上腺糖皮质激素每次应用不应超过2周，以减少急性耐受及副作用。钙调神经磷酸酶抑制剂可应用于肾上腺糖皮质激素外用疗效不佳患者、激素应用后的替代治疗以及拒绝应用激素的患者，尤其适合头面部湿疹。
（4）系统治疗：①抗组胺药：最常用，对皮炎湿疹的疗效尚待进一步证明。一般夜间使用具有嗜睡作用的药物，白天使用没有镇静效果者的药物；②肾上腺糖皮质激素：适用于病因清楚，短期可以祛除病因的患者；对严重水肿，泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以应用，但必须慎重，避免发生全身副作用以及反跳。③抗生素：在明显继发细菌感染时使用；对于伴有广泛感染敏感性金黄色葡萄球菌的患者，可以系统应用抗生素。④免疫抑制剂：对于其他疗法无效的重症患者，或短期系统应用肾上腺糖皮质激素病情得到明显缓解后，需减用或停用肾上腺糖皮质激素时使用。环孢菌素短期治疗有效，停用常复发，肾损害和高血压是其主要副作用。霉酚酸酯抑制嘌呤合成，短期单独应用（2g/day）可使皮损完全消退，通常耐受性较好，偶导致疱疹性视网膜炎，有剂量依赖的骨髓抑制副作用。如果治疗4-8周患者临床症状不能缓解，应考虑停用该药。氨甲喋呤是一种抗代谢药，对炎症性细胞因子的合成和细胞趋化均具有强效的抑制作用，报告认为治疗难治性特应性皮炎有效。硫唑嘌呤是一种嘌呤的类似物，具有抗炎和抗增殖的作用，可用于严重的特应性皮炎。骨髓抑制是其主要副作用，检测硫代甲基嘌呤转移酶的血清浓度有助于判断该药骨髓抑制的副作用。
（5）物理治疗：紫外线疗法包括高剂量UVA1 （340-400 nm）照射，UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315 nm)照射对特应性皮炎均具有较好的疗效，可以参考应用。
（6）其他：包括中药治疗、心理治疗、催眠/生物反馈治疗、针灸治疗、按摩疗法、顺势疗法（homeopathy）等等。中药制剂如雷公藤多苷、甘草酸二胺等有肯定疗效，其他中药疗法的疗效则取决于中医的水平和正确的辩证。注意中药也可导致严重的副作用，如肝、肾损害等。其他疗法对治疗湿疹的疗效尚缺乏一致意见。
（7）复诊及随防：由于容易复发，因此建议主动随访。急性患者最好在治疗后1周内复诊一次。亚急性患者最好在治疗后1~2周内复诊一次。慢性患者最好在治疗后2~4周复诊一次。复疹时评价疗效、原诊断的正确性、是否需作斑贴试验及其它变应原检查、是否需作真菌、细菌检查、是否需进行组织病理学检查以及评价依从性等。
（8）持续不愈病例的病因分析：对于反复发作，持续不愈的病例，要注意分析以下原因：①刺激性因素，即使很轻的皮炎，皮肤屏障功能也被破坏，工作及生活中新的刺激原的穿透及吸收会增加，产生继发刺激性皮炎；②忽略性接触过敏原：由于忽略了家庭中、第二职业及业余爱好中的某些接触过敏原；③交叉过敏：交叉过敏指对化学结构类似的其它物质发生过敏反应，应该注意仔细检查过敏原的交叉过敏原；④继发过敏：如对治疗中的外用药物过敏，尤其是肾上腺糖皮质激素过敏，是引起慢性皮炎持久不愈的重要原因。使用橡胶防护手套，也可能对手套中的橡胶乳产生继发过敏；⑤继发感染：由于皮肤屏障功能破坏，局部渗出等有利于细菌的生长，加上外用肾上腺糖皮质激素抑制机体免疫等因素容易继发细菌或真菌感染；⑥不利环境因素：如炎热的环境，持续出汗，不利于渗出性皮损的恢复，而寒冷干燥的环境对干燥、皲裂性皮炎的治疗均有较大影响，过热可以加重瘙痒；⑦全身因素：全身因素也不可忽视，如糖尿病患者易瘙痒、继发皮肤感染，此时应改善其全身状况。
参考文献
1. Hanifin JM, Reed www.yihu.com Prevalence and Impact Working www.yihu.com Population-Based Survey of Eczema Prevalence in the United www.yihu.com. 2007; 18(2):82-91.
2. 路雪艳，李邻峰，尤艳明。丽水市社区人群皮肤病流行病学调查及风险因素分析。中国麻风皮肤病杂志 2008：24（9），692-694。
3. 张学军主编。皮肤性病学教师用书（第一版），人民卫生出版社，北京2003。
4. Dermatitis and www.yihu.com Health www.yihu.com Statistical Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1992.
闽公网安备 35010202000982号
