超声刀规则性半肝切除31例经验
邱福南, 王耀东, 田毅峰, 赖智德, 周松强，严茂林
【摘要】 目的 探讨超声刀规则性半肝切除术的安全性以及临床疗效。 方法 总结我院超声刀规则性半肝切除的31例资料，对其应用的结果和使用经验进行讨论。 结果 全组均无手术死亡；手术时间100～215分钟；术中出血量100～950ml；5例患者需术中输血，输血量200～600ml；术中附加第一肝门阻断4例，阻断时间10～35分钟；术后谷丙转氨酶的恢复天数为3～15天；术后发生并发症5例；住院时间为7～18天。 结论 应用超声刀行规则性半肝切除安全可行，具有一定的临床推广应用价值。
【关键词】 肝切除术 半肝血流阻断 超声刀
Clinical evaluation of hemihepatectomy using harmonic scalpel
Fu-Nan Qiu, Yao-Dong Wang, Yi-Feng Tian, Zhi-De Lai, Song-Qiang Zhou, Mao-Lin Yan Department of Hepatobiliary Surgery, Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University Fuzhou 350001
Correspondence to: Yao-Dong Wang qiufunan@www.yihu.com
Abstract
Objective: To investigate the safety and practicability of hemihepatectomy using harmonic scalpel．Methods: The clinical data of 31 patients who had undergone hemihepatectomy using harmonic scalpel were retrospectively analyzed．Results: No operative death was found in this www.yihu.com amount of operative duration was 100～215 mins and the volume of intraoperative blood loss was 100～www.yihu.com volume of blood transfusion was 200～600 ml in five patients and the hepatic vascular control time was 10～35 mins in four www.yihu.com time of postoperative ALT recovery was 3～15 www.yihu.com morbidity of postoperative complications occurred in 5 cases and the duration of hospitalization was 7～18 days. Conclusion: Hemihepatectomy using harmonic scalpel is safe and www.yihu.com method has a good prospect for clinical application in hepatic surgery.
Key Words: hepatectomy; hemihepatic vascular occlusion; harmonic scalpel
作者单位: 福建省立医院肝胆外科、福建医科大学省立临床医学院外科学教研室（福州）
邮 编：350001
通讯作者：王耀东 qiufunan@www.yihu.com
如何有效控制肝切除术中出血一直是肝脏外科医生致力解决的关键问题之一。规则性半肝切除是肝脏外科治疗半肝或近半肝病变的有效术式，其与传统的第一肝门阻断法肝切除比较具有术后肝功能恢复快,手术并发症少等优点[1,2]。近年来研究表明合理使用现代手术器械如超声吸引器（CUSA）、分离“闭合”器（LigaSure）、水刀等能在断肝时减少出血，但因其存有价格昂贵断肝速度慢的缺憾，尚未得以广泛普及[3]。我科于2004年7月～2009年7月使用超声刀行规则性半肝切除的31例，手术全部成功，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
1. 1. 1 一般情况 本组31例患者，其中男性 20例 ,女性 11例，年龄 18～70岁，平均47.6岁；行右半肝切除19例 ,左半肝切除12例;肝癌16例,海绵状血管瘤5例,肝内胆管结石10例;术前 Child A级26例, Child B级5例。
1. 1. 2 手术方法 首先解剖第一肝门, 横向切开肝十二指肠韧带表面后腹膜层,于该韧带左侧缘找到肝固有动脉。向上追溯, 分离出肝右动脉、肝中动脉、肝左动脉。若行右半肝切除 ,依次结扎切断右肝动脉、右门静脉;若行左半肝切除,依次结扎切断左肝动脉、肝中动脉 (有的缺如)、左门静脉。不预先在肝门处游离胆管而常规在切肝时与肝内Glisson鞘一起结扎切断。通过分离肝周各韧带, 解剖第二肝门，显露右肝静脉、中肝静脉或左肝静脉根部, 分别阻断或缝扎右肝或左肝静脉。然后,解剖第三肝门, 结扎切断肝后下腔静脉发出至右半肝或左半肝的肝短静脉。沿左右半肝分界线用电刀在肝包膜上标记切除线。沿切除线采用超声切割止血刀(Harmonic Scalpel, 美国强生公司) S型刀头进行肝实质钳夹切割,直径 4mm以上的血管及胆管用丝线单独结扎,完成肝切除术。断面处理先予细针细线缝合断面残留出血点后使用止血药物材料覆盖和/或用生物蛋白胶喷撒断面，肝断面不予对拢缝合，常规方法放置引流。
1. 2 观察指标测试数据 收集患者手术时间、术中出血量、输血量和术中第一肝门阻断情况,术后谷丙转氨酶（ALT）的恢复天数,术后并发症以及住院时间进行统计分析。
2 结果
本组31例均无术中死亡, 术中未发生不可控制的出血。手术时间100～215分钟，平均146分钟；术中出血量100～950ml，平均337.1ml；5例（16.1%）患者术中输血，输血量200～600ml，平均325ml；术中附加第一肝门阻断4例（12.9%），阻断时间10～35分钟，平均19.5分钟；术后ALT的恢复天数为3～15天,平均6.6天；术后发生并发症5例（16.1%），其中胸腔积液2例，肺部感染1例，术后肝功能不全2例，均经治疗后痊愈；住院时间为7～18天,平均11.4天。
3 讨论
规则性半肝切除是指连同供应相应半肝的门静脉、肝动脉及胆管支完整切除的办法。手术一般从肝门部解剖分离开始，也称作“解剖性半肝切除”。由于规则性半肝切除可阻断除了肝中静脉外的半肝第一、二、三肝门的其它出入肝脏血量, 使病侧半肝处于相对“无血肝”状态, 有效减少切肝时的出血量。但由于健侧半肝的切面血运仍丰富,因此如何减少断肝时健侧半肝断面的出血仍是当前临床肝外科的难题之一[4]。当前临床上常用的断肝方式仍为钳夹法断肝,即切开肝包膜后,用血管钳插入肝组织,在钳间捏碎断离肝组织 ,逐渐由浅入深,遇有血管或胆管时予以结扎切断。该法的最大优点是无需使用特殊器械,简单快捷，然而钳夹法切肝操作较为粗糙 ,对肝组织的损伤较大；较大范围的肝切除需附加阻断第一肝门,长时间阻断肝门,可对肝脏功能产生不良的影响；此外该法还存在当分离接近重要的管道结构时,难以进行精细的分辨分离，容易误伤重要管道结构的不足[5]。
现代高精尖设备的出现使外科手术进入一个全新的时代。超声刀是一种既能凝固又可切割的机械能手术刀,其工作原理是将电能转换成机械能, 使金属探头 (剪刀、钩、球 )产生超声频率 55.5kHz的机械振动,带动组织振动，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞分解，而使组织被切开或凝固。超声刀不仅能切开肝、脾、肾等实质组织，还能通过高频振荡使血管组织内蛋白质变性，通过变性的胶原纤维堆积和血凝块形成, 使血管上皮细胞凝缩, 新的细胞外基质重塑而使脉管残端封闭, 从而牢靠闭合直径≤3mm血管[6]。此外超声刀凝固切割部位的组织温度低于80℃, 远小于电刀和激光 (高频电刀 150℃左右 ,激光 350℃左右 ) ,产热少, 能量向周围传播距离短, 组织损伤小, 可以在重要的血管及脏器组织周围精确地切割止血, 不会因热损伤传递而损伤周围组织[7]。
近年来有学者推荐使用超声刀切肝,尤其是应用于腹腔镜下肝脏切除[8]。但有些随机调查研究显示超声刀离断肝实质与其他断肝方法比较并不具有明显优势[9,10]。本组31例规则性半肝切除患者均采用超声刀断肝法顺利切除病灶，手术时间未明显延长，且术中出血少，仅少数病例需辅以第一肝门阻断和输血，患者术后肝功恢复早，住院时间短。笔者认为，开放手术中传统的钳夹法断肝并不能解决规则性半肝切除术中断肝时健侧半肝断面的出血的难题，一般需要辅以第一肝门阻断。超声刀离断肝实质时，封闭管道（血管、胆管）及离断肝实质一步完成,不需要频繁更换器械,且切肝后断面处理一并完成，减少了传统钳夹法后还需结扎缝合创面等止血步骤，操作精细准确且手术时间并未明显延长；超声刀切肝时减少了附加第一肝门阻断机会，从而减轻肝脏缺血再灌注损伤过程对残余肝脏的损害；超声刀切肝创面无需附加大块缝扎和对拢缝合等止血措施，对残余肝脏血供的影响小；故其术后肝功恢复较早，并发症发生率减低、住院时间缩短。
在使用超声刀切肝时我们的经验有以下几点：①超声刀断肝动作要轻柔、准确，超声刀断肝时，须充分凝固肝实质，时间以5～6 s左右为宜，每次钳夹组织不宜过多，以免影响封闭管道及切割效果。遇有较大管道时（≥4 mm），仍需丝线结扎或上钛夹后方可切断，以免术后出血或胆瘘。②超声刀断肝时，不必常规裸化血管。处理肝静脉等重要血管时，因其壁薄而缺乏瓣膜，容易发生顽固性出血，周围可保留少量肝组织作保护。③超声刀配合普通电刀和细针缝合进行创面处理，可以减少肝断断面出血，使术野清晰。④当肿瘤靠近肝内大血管时，利用术中超声可准确判断切除范围及病灶与邻近肝静脉、门静脉等的关系，可有利于合理切肝层面的确定，做到“精确”切肝。
综上所述，笔者认为应用超声刀行规则性半肝切除安全可行，合理使用超声刀断肝可减少了术中的出血量且患者术后恢复快、并发症少，具有一定的临床推广应用价值。
参 考 文 献
[1] 唐小玲. 肝血流阻断技术在肝切除术中的应用观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2009, 40(1):30-31
[2] 张其顺, 李相华, 唐建荣. 不解剖肝门半入肝血流阻断行巨大肝癌切除术[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2000, 21(5):490-491
[3] Chapman www.yihu.com silver bullet in liver transection: what has 35 years of new technology added to liver surgery? [J]. Ann Surg ,2009,250(2):204-205
[4] 杨爱国，聂凯，周天保，等. 规则性半肝切除的体会[J]. 腹部外科,2007,20(2):107-108
[5] 张志伟 ,陈孝平. 肝切除术中各种断肝技术的特点[J]. 肝胆外科杂志,2006,14(4):241-242
[6] Foschi D, Cellerino P, Corsi F, et www.yihu.com mechanisms of blood vessel closure in humans by the application of ultrasonic energy[J]. Surg Endosc,2002,16(5):814-819
[7] Landman J, Kerbl K, Rehman J, et www.yihu.com of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model[J]. J Urol,2003,169(2):697- 700
[8] Kalil AN，Mastalir www.yihu.com hepatectomy for benign liver tumors[J]. Hepatogastroenterology,2002,49(45):803-805
[9] Takayama T, Makuuchi M, Kubota K, et www.yihu.com comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver[J]. Arch Surg, 2001,136(8):922-928
[10] Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, et www.yihu.com should transection of the liver be performed? a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies[J]. Ann Surg, 2005,242(6): 814-822
邱福南, 王耀东, 田毅峰, 赖智德, 周松强，严茂林
【摘要】 目的 探讨超声刀规则性半肝切除术的安全性以及临床疗效。 方法 总结我院超声刀规则性半肝切除的31例资料，对其应用的结果和使用经验进行讨论。 结果 全组均无手术死亡；手术时间100～215分钟；术中出血量100～950ml；5例患者需术中输血，输血量200～600ml；术中附加第一肝门阻断4例，阻断时间10～35分钟；术后谷丙转氨酶的恢复天数为3～15天；术后发生并发症5例；住院时间为7～18天。 结论 应用超声刀行规则性半肝切除安全可行，具有一定的临床推广应用价值。
【关键词】 肝切除术 半肝血流阻断 超声刀
Clinical evaluation of hemihepatectomy using harmonic scalpel
Fu-Nan Qiu, Yao-Dong Wang, Yi-Feng Tian, Zhi-De Lai, Song-Qiang Zhou, Mao-Lin Yan Department of Hepatobiliary Surgery, Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University Fuzhou 350001
Correspondence to: Yao-Dong Wang qiufunan@www.yihu.com
Abstract
Objective: To investigate the safety and practicability of hemihepatectomy using harmonic scalpel．Methods: The clinical data of 31 patients who had undergone hemihepatectomy using harmonic scalpel were retrospectively analyzed．Results: No operative death was found in this www.yihu.com amount of operative duration was 100～215 mins and the volume of intraoperative blood loss was 100～www.yihu.com volume of blood transfusion was 200～600 ml in five patients and the hepatic vascular control time was 10～35 mins in four www.yihu.com time of postoperative ALT recovery was 3～15 www.yihu.com morbidity of postoperative complications occurred in 5 cases and the duration of hospitalization was 7～18 days. Conclusion: Hemihepatectomy using harmonic scalpel is safe and www.yihu.com method has a good prospect for clinical application in hepatic surgery.
Key Words: hepatectomy; hemihepatic vascular occlusion; harmonic scalpel
作者单位: 福建省立医院肝胆外科、福建医科大学省立临床医学院外科学教研室（福州）
邮 编：350001
通讯作者：王耀东 qiufunan@www.yihu.com
如何有效控制肝切除术中出血一直是肝脏外科医生致力解决的关键问题之一。规则性半肝切除是肝脏外科治疗半肝或近半肝病变的有效术式，其与传统的第一肝门阻断法肝切除比较具有术后肝功能恢复快,手术并发症少等优点[1,2]。近年来研究表明合理使用现代手术器械如超声吸引器（CUSA）、分离“闭合”器（LigaSure）、水刀等能在断肝时减少出血，但因其存有价格昂贵断肝速度慢的缺憾，尚未得以广泛普及[3]。我科于2004年7月～2009年7月使用超声刀行规则性半肝切除的31例，手术全部成功，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
1. 1. 1 一般情况 本组31例患者，其中男性 20例 ,女性 11例，年龄 18～70岁，平均47.6岁；行右半肝切除19例 ,左半肝切除12例;肝癌16例,海绵状血管瘤5例,肝内胆管结石10例;术前 Child A级26例, Child B级5例。
1. 1. 2 手术方法 首先解剖第一肝门, 横向切开肝十二指肠韧带表面后腹膜层,于该韧带左侧缘找到肝固有动脉。向上追溯, 分离出肝右动脉、肝中动脉、肝左动脉。若行右半肝切除 ,依次结扎切断右肝动脉、右门静脉;若行左半肝切除,依次结扎切断左肝动脉、肝中动脉 (有的缺如)、左门静脉。不预先在肝门处游离胆管而常规在切肝时与肝内Glisson鞘一起结扎切断。通过分离肝周各韧带, 解剖第二肝门，显露右肝静脉、中肝静脉或左肝静脉根部, 分别阻断或缝扎右肝或左肝静脉。然后,解剖第三肝门, 结扎切断肝后下腔静脉发出至右半肝或左半肝的肝短静脉。沿左右半肝分界线用电刀在肝包膜上标记切除线。沿切除线采用超声切割止血刀(Harmonic Scalpel, 美国强生公司) S型刀头进行肝实质钳夹切割,直径 4mm以上的血管及胆管用丝线单独结扎,完成肝切除术。断面处理先予细针细线缝合断面残留出血点后使用止血药物材料覆盖和/或用生物蛋白胶喷撒断面，肝断面不予对拢缝合，常规方法放置引流。
1. 2 观察指标测试数据 收集患者手术时间、术中出血量、输血量和术中第一肝门阻断情况,术后谷丙转氨酶（ALT）的恢复天数,术后并发症以及住院时间进行统计分析。
2 结果
本组31例均无术中死亡, 术中未发生不可控制的出血。手术时间100～215分钟，平均146分钟；术中出血量100～950ml，平均337.1ml；5例（16.1%）患者术中输血，输血量200～600ml，平均325ml；术中附加第一肝门阻断4例（12.9%），阻断时间10～35分钟，平均19.5分钟；术后ALT的恢复天数为3～15天,平均6.6天；术后发生并发症5例（16.1%），其中胸腔积液2例，肺部感染1例，术后肝功能不全2例，均经治疗后痊愈；住院时间为7～18天,平均11.4天。
3 讨论
规则性半肝切除是指连同供应相应半肝的门静脉、肝动脉及胆管支完整切除的办法。手术一般从肝门部解剖分离开始，也称作“解剖性半肝切除”。由于规则性半肝切除可阻断除了肝中静脉外的半肝第一、二、三肝门的其它出入肝脏血量, 使病侧半肝处于相对“无血肝”状态, 有效减少切肝时的出血量。但由于健侧半肝的切面血运仍丰富,因此如何减少断肝时健侧半肝断面的出血仍是当前临床肝外科的难题之一[4]。当前临床上常用的断肝方式仍为钳夹法断肝,即切开肝包膜后,用血管钳插入肝组织,在钳间捏碎断离肝组织 ,逐渐由浅入深,遇有血管或胆管时予以结扎切断。该法的最大优点是无需使用特殊器械,简单快捷，然而钳夹法切肝操作较为粗糙 ,对肝组织的损伤较大；较大范围的肝切除需附加阻断第一肝门,长时间阻断肝门,可对肝脏功能产生不良的影响；此外该法还存在当分离接近重要的管道结构时,难以进行精细的分辨分离，容易误伤重要管道结构的不足[5]。
现代高精尖设备的出现使外科手术进入一个全新的时代。超声刀是一种既能凝固又可切割的机械能手术刀,其工作原理是将电能转换成机械能, 使金属探头 (剪刀、钩、球 )产生超声频率 55.5kHz的机械振动,带动组织振动，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞分解，而使组织被切开或凝固。超声刀不仅能切开肝、脾、肾等实质组织，还能通过高频振荡使血管组织内蛋白质变性，通过变性的胶原纤维堆积和血凝块形成, 使血管上皮细胞凝缩, 新的细胞外基质重塑而使脉管残端封闭, 从而牢靠闭合直径≤3mm血管[6]。此外超声刀凝固切割部位的组织温度低于80℃, 远小于电刀和激光 (高频电刀 150℃左右 ,激光 350℃左右 ) ,产热少, 能量向周围传播距离短, 组织损伤小, 可以在重要的血管及脏器组织周围精确地切割止血, 不会因热损伤传递而损伤周围组织[7]。
近年来有学者推荐使用超声刀切肝,尤其是应用于腹腔镜下肝脏切除[8]。但有些随机调查研究显示超声刀离断肝实质与其他断肝方法比较并不具有明显优势[9,10]。本组31例规则性半肝切除患者均采用超声刀断肝法顺利切除病灶，手术时间未明显延长，且术中出血少，仅少数病例需辅以第一肝门阻断和输血，患者术后肝功恢复早，住院时间短。笔者认为，开放手术中传统的钳夹法断肝并不能解决规则性半肝切除术中断肝时健侧半肝断面的出血的难题，一般需要辅以第一肝门阻断。超声刀离断肝实质时，封闭管道（血管、胆管）及离断肝实质一步完成,不需要频繁更换器械,且切肝后断面处理一并完成，减少了传统钳夹法后还需结扎缝合创面等止血步骤，操作精细准确且手术时间并未明显延长；超声刀切肝时减少了附加第一肝门阻断机会，从而减轻肝脏缺血再灌注损伤过程对残余肝脏的损害；超声刀切肝创面无需附加大块缝扎和对拢缝合等止血措施，对残余肝脏血供的影响小；故其术后肝功恢复较早，并发症发生率减低、住院时间缩短。
在使用超声刀切肝时我们的经验有以下几点：①超声刀断肝动作要轻柔、准确，超声刀断肝时，须充分凝固肝实质，时间以5～6 s左右为宜，每次钳夹组织不宜过多，以免影响封闭管道及切割效果。遇有较大管道时（≥4 mm），仍需丝线结扎或上钛夹后方可切断，以免术后出血或胆瘘。②超声刀断肝时，不必常规裸化血管。处理肝静脉等重要血管时，因其壁薄而缺乏瓣膜，容易发生顽固性出血，周围可保留少量肝组织作保护。③超声刀配合普通电刀和细针缝合进行创面处理，可以减少肝断断面出血，使术野清晰。④当肿瘤靠近肝内大血管时，利用术中超声可准确判断切除范围及病灶与邻近肝静脉、门静脉等的关系，可有利于合理切肝层面的确定，做到“精确”切肝。
综上所述，笔者认为应用超声刀行规则性半肝切除安全可行，合理使用超声刀断肝可减少了术中的出血量且患者术后恢复快、并发症少，具有一定的临床推广应用价值。
参 考 文 献
[1] 唐小玲. 肝血流阻断技术在肝切除术中的应用观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2009, 40(1):30-31
[2] 张其顺, 李相华, 唐建荣. 不解剖肝门半入肝血流阻断行巨大肝癌切除术[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2000, 21(5):490-491
[3] Chapman www.yihu.com silver bullet in liver transection: what has 35 years of new technology added to liver surgery? [J]. Ann Surg ,2009,250(2):204-205
[4] 杨爱国，聂凯，周天保，等. 规则性半肝切除的体会[J]. 腹部外科,2007,20(2):107-108
[5] 张志伟 ,陈孝平. 肝切除术中各种断肝技术的特点[J]. 肝胆外科杂志,2006,14(4):241-242
[6] Foschi D, Cellerino P, Corsi F, et www.yihu.com mechanisms of blood vessel closure in humans by the application of ultrasonic energy[J]. Surg Endosc,2002,16(5):814-819
[7] Landman J, Kerbl K, Rehman J, et www.yihu.com of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model[J]. J Urol,2003,169(2):697- 700
[8] Kalil AN，Mastalir www.yihu.com hepatectomy for benign liver tumors[J]. Hepatogastroenterology,2002,49(45):803-805
[9] Takayama T, Makuuchi M, Kubota K, et www.yihu.com comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver[J]. Arch Surg, 2001,136(8):922-928
[10] Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, et www.yihu.com should transection of the liver be performed? a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies[J]. Ann Surg, 2005,242(6): 814-822
闽公网安备 35010202000982号
