痛风性关节炎(Gouty Arthritis GA)是由于体内尿酸增高，尿酸二氢钠 ( monosodium urate，MSU )晶体沉积于滑膜、关节囊、骨质及软骨，诱发炎性细胞释放各种炎性介质，引起爆炸性反应及组织病损的一种急性炎性关节炎，常伴有痛风结节形成。西医用秋水仙碱、别嘌呤醇、NASIDs等药物抑制尿酸合成，缓解症状，控制病情发展，但患者常因药物性肝肾损害、消化道刺激等副作用转而求助中医药，故本病为中医治疗优势病种，现将国内著名医家治疗痛风性关节炎的常用经方及临床经验综述如下：
1 溯源及沿革
痛风性关节炎症状属于历代医家所称的“痹证、历节、白虎历节、痛风”等症。《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，痹，其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴故为痹热”。《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”，“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。唐?王焘所著《外台秘要》谓其“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也”，病机多为湿热痰浊痹阻经络，不通则痛。元?朱丹溪《格致余论?痛风论》云:“彼痛风者，大率因血受热己自沸腾，其后或涉冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风寒凉外抟，热血得寒，汙浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也”。《丹溪心法?痛风》云：“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚”。首创痛风病名，并认为外感六淫，痰湿内生是主要病因，治法主张“以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安”。至明代，虞抟所著《医学正传》，承袭朱氏学说，指出要减轻病情或避免复发，鱼腥、面、酱、醋等须皆断去。清代王肯堂《证治准绳》认为病因为风湿客于肾经，血脉瘀滞，风毒走注所致。张璐撰《张氏医通?痛风》曰：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注……痛风一证，多由风寒湿气，乘虚袭于经络，气血相凝滞所致”。王清任?《医林改错》曰：“痹症有瘀血”，提出运用补气活血之剂治疗本病。
随着现代医学观点的引入，中医对痛风性关节炎有了新的认识。朱老[1]称之为浊瘀痹，认为主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉，与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。路老[2]认为本病源于饮食将息失调，痰湿瘀毒起于中焦脾胃，湿滞下肢，病机为“起于脾胃，终于肝肾”、“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”。陈湘君[3]认为病机为脾虚为本，湿热瘀毒为标。崔公让[4]认为“虚为疾之本，痰、瘀为病之变，湿热为之现”，其本在肾，其制在脾。房氏[5]认为本病为脾肾虚弱、浊毒内蕴、痰瘀互结。朱维平等[6]认为其病位在肝，以肝经浊毒，肝脾肾功能失调为关键。
综上，痛风性关节炎属于痹症范畴, 病因病机可归纳为湿、热、瘀、毒、肝脾肾亏虚等，外邪侵袭与湿热内蕴相互作用而病发。初病以邪实为主，热痹为先，在经在络, 湿热痰瘀是关键，久则累及脏腑，深入筋骨, 致痰瘀痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足。
2 治未病
《灵枢?逆顺》曰：“上工治未病，不治已病”。《难经?七十七难》曰：“所谓治未病，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉”。痛风性关节炎发作与饮食有关，摄入肉、鱼、禽、豆及酒类等肥腻厚味之品，易伤脾胃，水湿运化不畅，复感六淫则痛风急性发作。研究表明常食海鲜、嗜酒者患病率为不食者2.25和2.37倍，而新鲜蔬菜和水果是痛风性关节炎的保护因素，与血尿酸升高呈显著负相关[6]。故痛风性关节炎治疗以预防为要，强调治未病，平时应少摄入膏梁碍胃之物，多吃新鲜蔬菜水果，多食用薏苡仁、山药、茯苓、扁豆、山楂等药食同源之品以补脾益胃，多饮水碱化尿液，开鬼门，洁净府，治未病。
3. 常用经方
3.1 四妙散类
四妙散是由“朱丹溪”二妙丸（苍术、黄柏）加牛膝、薏苡仁而成，出自清代?张秉成《成方便读》。方中苍术苦温，燥湿健脾为君药，黄柏苦寒入下焦而祛湿热毒邪，牛膝活血化瘀通络补肝肾强筋骨，薏苡仁入阳明经祛湿热而利筋络。苍术挥发油所含的苍术素、桉叶醇和茅术醇等成分，具有改善脾虚、促进肝脏蛋白合成、抗炎的作用[7-8]，黄柏可显著地抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶活性，降低小鼠血尿酸水平[9-10]。牛膝能激活巨噬细胞的吞噬能力，有改善循环、扩张血管、促进炎症吸收，提高机体免疫力[11-12]。薏苡仁可增强人体免疫力，具有温和的镇痛抗炎[13]，以上四味药合用可促进尿酸排泄，可起到消炎镇痛的作用。根据痛风性关节炎“湿、热”的病症特点，治宜健脾利湿，清热止痛，四妙散为上佳选择，临床经广泛运用湿热痹阻型痛风性关节炎效果良好。
3.2 桂枝芍药知母汤
《金匮要略?中风历节病脉证并治篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之一”。 药用：桂枝，白芍，麻黄，生姜，白术，知母，防风，附子，甘草，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效，主治风寒湿外袭肌体渐次化热伤阴所致关节肿痛。方中附子与桂枝温经散寒，通阳宣痹，桂枝配防风、麻黄温散表湿，白术、附子助阳除湿，芍药、知母养阴清热，甘草和胃调中，诸药相合，表里兼顾，养阴而不碍阳，温散而不伤阴。相关研究发现本方能抑制急性痛风性关节炎大鼠血清IL-1表达，提高大鼠急性痛风性关节炎血清IL-4的表达[14]，降低血浆炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α水平，具有抗炎作用有关，临床用于治疗急性痛风性关节炎有良好疗效[15-16]。
3.3 当归拈痛汤
当归拈痛汤由金元医家张元素所创，全方由羌活，防风，升麻，葛根，苍术，白术，当归，人参，苦参，黄芩，知母，茵陈，猪苓，泽泻，甘草组成，具有通络止痛、调和气血、疏风清热利湿的作用，被称为治疗“湿热疼痛之圣方”。相关研究表明当归拈痛汤及各拆方组可以同时促进Fas／FasL-mRNA的表达，促进滑膜细胞凋亡，削弱炎性滑膜的破坏作用，降低炎症因子IL-1、IL-8、TNF-α的水平，临床用于治疗急性痛风性关节炎安全有效[17-20]。
3.4 白虎桂枝汤
白虎桂枝汤出自《金匮要略》，由石膏，知母，桂枝，粳米，甘草等组成。方中石膏为君，辛甘大寒以制阳明内盛之热，知母为臣，苦寒润燥以滋阴助石膏清肺胃之热，甘草、粳米益胃护津，桂枝疏风通络，共奏清热通络，祛风除湿之效，临床适宜治疗湿热型痛性关节炎。现代药理研究表明其具有抑制5-HT的合成和释放，抑制K 的释放，使关节周围组织中的致痛因子浓度下降，抑制了局部组织中的炎症反应，从而达到治疗的目的[21-22]。
1 溯源及沿革
痛风性关节炎症状属于历代医家所称的“痹证、历节、白虎历节、痛风”等症。《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，痹，其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴故为痹热”。《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”，“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。唐?王焘所著《外台秘要》谓其“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也”，病机多为湿热痰浊痹阻经络，不通则痛。元?朱丹溪《格致余论?痛风论》云:“彼痛风者，大率因血受热己自沸腾，其后或涉冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风寒凉外抟，热血得寒，汙浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也”。《丹溪心法?痛风》云：“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚”。首创痛风病名，并认为外感六淫，痰湿内生是主要病因，治法主张“以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安”。至明代，虞抟所著《医学正传》，承袭朱氏学说，指出要减轻病情或避免复发，鱼腥、面、酱、醋等须皆断去。清代王肯堂《证治准绳》认为病因为风湿客于肾经，血脉瘀滞，风毒走注所致。张璐撰《张氏医通?痛风》曰：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注……痛风一证，多由风寒湿气，乘虚袭于经络，气血相凝滞所致”。王清任?《医林改错》曰：“痹症有瘀血”，提出运用补气活血之剂治疗本病。
随着现代医学观点的引入，中医对痛风性关节炎有了新的认识。朱老[1]称之为浊瘀痹，认为主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉，与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。路老[2]认为本病源于饮食将息失调，痰湿瘀毒起于中焦脾胃，湿滞下肢，病机为“起于脾胃，终于肝肾”、“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”。陈湘君[3]认为病机为脾虚为本，湿热瘀毒为标。崔公让[4]认为“虚为疾之本，痰、瘀为病之变，湿热为之现”，其本在肾，其制在脾。房氏[5]认为本病为脾肾虚弱、浊毒内蕴、痰瘀互结。朱维平等[6]认为其病位在肝，以肝经浊毒，肝脾肾功能失调为关键。
综上，痛风性关节炎属于痹症范畴, 病因病机可归纳为湿、热、瘀、毒、肝脾肾亏虚等，外邪侵袭与湿热内蕴相互作用而病发。初病以邪实为主，热痹为先，在经在络, 湿热痰瘀是关键，久则累及脏腑，深入筋骨, 致痰瘀痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足。
2 治未病
《灵枢?逆顺》曰：“上工治未病，不治已病”。《难经?七十七难》曰：“所谓治未病，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉”。痛风性关节炎发作与饮食有关，摄入肉、鱼、禽、豆及酒类等肥腻厚味之品，易伤脾胃，水湿运化不畅，复感六淫则痛风急性发作。研究表明常食海鲜、嗜酒者患病率为不食者2.25和2.37倍，而新鲜蔬菜和水果是痛风性关节炎的保护因素，与血尿酸升高呈显著负相关[6]。故痛风性关节炎治疗以预防为要，强调治未病，平时应少摄入膏梁碍胃之物，多吃新鲜蔬菜水果，多食用薏苡仁、山药、茯苓、扁豆、山楂等药食同源之品以补脾益胃，多饮水碱化尿液，开鬼门，洁净府，治未病。
3. 常用经方
3.1 四妙散类
四妙散是由“朱丹溪”二妙丸（苍术、黄柏）加牛膝、薏苡仁而成，出自清代?张秉成《成方便读》。方中苍术苦温，燥湿健脾为君药，黄柏苦寒入下焦而祛湿热毒邪，牛膝活血化瘀通络补肝肾强筋骨，薏苡仁入阳明经祛湿热而利筋络。苍术挥发油所含的苍术素、桉叶醇和茅术醇等成分，具有改善脾虚、促进肝脏蛋白合成、抗炎的作用[7-8]，黄柏可显著地抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶活性，降低小鼠血尿酸水平[9-10]。牛膝能激活巨噬细胞的吞噬能力，有改善循环、扩张血管、促进炎症吸收，提高机体免疫力[11-12]。薏苡仁可增强人体免疫力，具有温和的镇痛抗炎[13]，以上四味药合用可促进尿酸排泄，可起到消炎镇痛的作用。根据痛风性关节炎“湿、热”的病症特点，治宜健脾利湿，清热止痛，四妙散为上佳选择，临床经广泛运用湿热痹阻型痛风性关节炎效果良好。
3.2 桂枝芍药知母汤
《金匮要略?中风历节病脉证并治篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之一”。 药用：桂枝，白芍，麻黄，生姜，白术，知母，防风，附子，甘草，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效，主治风寒湿外袭肌体渐次化热伤阴所致关节肿痛。方中附子与桂枝温经散寒，通阳宣痹，桂枝配防风、麻黄温散表湿，白术、附子助阳除湿，芍药、知母养阴清热，甘草和胃调中，诸药相合，表里兼顾，养阴而不碍阳，温散而不伤阴。相关研究发现本方能抑制急性痛风性关节炎大鼠血清IL-1表达，提高大鼠急性痛风性关节炎血清IL-4的表达[14]，降低血浆炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α水平，具有抗炎作用有关，临床用于治疗急性痛风性关节炎有良好疗效[15-16]。
3.3 当归拈痛汤
当归拈痛汤由金元医家张元素所创，全方由羌活，防风，升麻，葛根，苍术，白术，当归，人参，苦参，黄芩，知母，茵陈，猪苓，泽泻，甘草组成，具有通络止痛、调和气血、疏风清热利湿的作用，被称为治疗“湿热疼痛之圣方”。相关研究表明当归拈痛汤及各拆方组可以同时促进Fas／FasL-mRNA的表达，促进滑膜细胞凋亡，削弱炎性滑膜的破坏作用，降低炎症因子IL-1、IL-8、TNF-α的水平，临床用于治疗急性痛风性关节炎安全有效[17-20]。
3.4 白虎桂枝汤
白虎桂枝汤出自《金匮要略》，由石膏，知母，桂枝，粳米，甘草等组成。方中石膏为君，辛甘大寒以制阳明内盛之热，知母为臣，苦寒润燥以滋阴助石膏清肺胃之热，甘草、粳米益胃护津，桂枝疏风通络，共奏清热通络，祛风除湿之效，临床适宜治疗湿热型痛性关节炎。现代药理研究表明其具有抑制5-HT的合成和释放，抑制K 的释放，使关节周围组织中的致痛因子浓度下降，抑制了局部组织中的炎症反应，从而达到治疗的目的[21-22]。
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