难治性心力衰竭并中重度低钠血症62例临床观察
徐庚许 蔡剑玲 汤建武 黎志勇 黄江 谢鎏晖 荣惠
江西省湘雅萍矿合作医院心血管内科 萍乡 邮编 667000
摘要：目的 探讨难治性心力衰竭合并中重度低钠血症的有效治疗方法。方法 选择难治性心力衰竭伴中重度低钠血症的患者62例，在常规治疗（洋地黄、ACEI或ARB、利尿剂）的基础上随机分为治疗组和对照组。治疗组31例限水并补充3%氯化钠，对照组限水但不补充氯化钠，观察两组患者治疗前后血钠浓度的变化和心功能的改善情况。结果 治疗组血钠浓度改善明显优于对照组（P＜0.01），心功能改善两组也有差异（P＜0.05）。结论 难治性心力衰竭并中重度低钠血症患者在治疗心衰的同时适量补充钠盐，可以明显改善患者的心功能，为患者提供了进一步治疗和改善远期预后的机会。
关键词 难治性心力衰竭；低钠血症；利尿剂
Refractory heart failure combined with moderately and severe hyponatremia—62 cases of clinical observation,Xu Gengxu , Cai Jianlin Tang Jianwu ,et www.yihu.com provincial xiangya ping kuang cooperation hospital cardiovascular internal medicine ,Pingxiang 337000,china
Abstract： Objective To study the effective treatment of the combination of the refractory heart failure (RHF) and moderate or severe www.yihu.com: This research chose 56 cases of the RHF patients with moderately severe hyponatremia, divided them into treatment group and control group based on the routine therapy (digitalis, ACEI or ARB, diuretics). Treatment group limited water and added 3% sodium chloride, Control group did not limit water but not added sodium www.yihu.com researchers observed the changing of serum sodium concentration and heart function improvement between two groups of patients before and after the www.yihu.com: Serum sodium concentration in the treatment group improved significantly than the control group （P ＜0.01），and there are also differences existed in the cardiac function improvement （P ＜0.05）.
Conclusion: RHF combined with moderately severe hyponatremia patients in the treatment of heart failure while added right amount of salt can significantly improve the patient's heart function, provide patients with the opportunities of further treatment and improve the long-term prognosis.
Key words: Refractory heart failure; Hyponatremia; Diuretics
难治性心力衰竭（Refractory heart failure RHF） 是指心功能在III-IV级的心力衰竭患者，经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和神经激素拮抗剂治疗、消除合并症和诱因后，症状和体征仍未得到改善或很快复发或进行性恶化，其5年死亡率达50%[1]。袢利尿剂是RHF患者药物治疗的基石[2]。但是在治疗过程中由于多种原因常常合并低钠血症（注：130-134mmol/为轻度低钠血症，125-129mmol/L为中度低钠血症，血钠浓度＜125 mmol/L为重度低钠血症），心源性水肿一旦合并低钠血症，利尿剂效果往往不佳。有时反而会加重低钠血症，使心衰恶化。RHF并低钠血症是公认的预后不良的指标[3]。RHF的治疗既往采用低盐饮食，这使低钠血症的纠正十分困难，成为难治性心衰的的治疗难点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例RHF并中重度低钠血症的患者均为我科2009年5月至2013年4月的住院患者，其中扩张型心肌病22例，缺血性心肌病18例，瓣膜性心脏病12例，高血压病7例，先天性心脏病3例，其中男性37例，女性25例，年龄为24~85岁，平均年龄（52.8?10.2）岁。入选标准为各种结构性心脏病合并顽固性心力衰竭及心源性水肿，入院时血钠浓度＜130mmol/L。入院时随机分为治疗组和对照组。治疗组男性19例，女性12例，平均年龄（51.9?11.0）岁；对照组男性18例，女性13例，平均年龄（53.4?9.8）岁。2组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后均行常规的综合治疗，如控制进入液体量，吸氧，休息，ACEI或(ARB)，正性肌力药物（洋地黄，多巴酚丁胺，多巴胺），扩张血管药物（硝酸甘油或硝普钠）及原发病治疗的基础上，治疗组在限水的同时给予以3%高渗盐水治疗， 补液速度为10-12ml/h,第一天补充缺钠总量的1/3-1/2,剩余量在2-3内补足，补充血清钠至正常的低限135mmol/L，高渗盐水泵入结束后常规推注呋塞米40mg。对照组采用常规治疗方案。密切观察两组患者心衰的症状和体征，24h尿量，治疗前、后血钠的浓度，心率和心功能的改善程度。心功能改善是指NYHA分级提高1级或1级以上，血钠改善是指从重度低钠血症到中度低钠血症或从中度低钠血症到轻度低钠血症，或血钠恢复正常。
1.3 统计学方法 运用spss13.0统计软件处理，计数资料用t检验，以?S表示，率的比较用X2检验，P ＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血钠浓度的比较 治疗组治疗前血钠浓度是（121.5?4.2）mmol/L，治疗后（137.2?4.6）mmol/L，治疗后血钠浓度明显高于治疗前，P＜0.05，差异有统计学意义：对照组治疗前血钠浓度（122.1?3.9）mmol/L，治疗后血钠浓度（124.7?5.4）mmol/L，治疗前后差异不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后相比，治疗组（137.2?4.6）mmol/L，对照组（124.7?5.4）mmol/L，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组无死亡病例。对照组1例扩张型心肌病患者因室颤猝死。
2.2 两组治疗前后血清钠浓度的比较（?S）见表1
2.1 治疗前后两组心功能均有改善，但治疗组优于对照组（P＜0.05）
3 讨论
RHF是以难治性水钠潴留为突出特征，且多伴有稀释性低钠血症。RHF治疗过程中，在心源性水肿的状态下合并的低钠血症被称为稀释性低钠血症。目前对心源性稀释性低钠血症的治疗尚无明确有效的指南或共识，传统的治疗方法是在严格控制液体入量的基础上，增加静脉利尿剂的剂量，但作用有限，且可能加重低钠血症，发生利尿剂抵抗，导致心衰恶化。RHF液体潴留的治疗包括利尿、超滤治疗以及ADHV2受体阻滞剂治疗[4]，但其中最基本的治疗措施仍为利尿治疗，而临床发现伴有低钠血症的RHF利尿治疗效果往往不理想，原因是利尿剂的作用机制是钠依赖性。高渗盐水的静脉滴入可以使细胞外钠浓度增加，血管外液转移到血管内，血容量及细胞外液量明显增加，使肾血流量也明显增加。此外，肾小管管周静水压增加，致远曲小管重吸收钠减少，排出增加，同时静注呋塞米可在髓袢达到有效的溶度，促进钠、水的排泄，发挥利尿作用，从而纠正RHF患者的利尿剂抵抗。低钠血症治疗上应注意不宜纠正过快，如短时间内大量补钠，可使血浆渗透压急剧上升，水肿的脑细胞及神经细胞立即脱水、萎缩，严重者可出现桥脑中央髓鞘溶解症[5]。目前，心源性稀释性低钠血症的形成机制尚无明确定论，但一般认为与使用袢利尿剂、低盐饮食及心衰的严重程度相关[6]，本研究通过静脉补充3%氯化钠治疗中重度低钠血症。治疗组和对照组比较血钠溶度明显改善（P＜0.05），心衰也得到明显改善，治疗组有效率90.3%，对照组有效率54.8%，两组比较（P＜0.05）。提示RHF患者并中重度低钠血症患者通过补充3%氯化钠治疗可以改善心功能。
4 结论 RHF并中重度低钠血症患者在治疗心衰的同时适量补充钠盐，两者同时兼顾可以明显改善患者的心功能，为患者提供了进一步治疗和改善远期预后的机会。
参考文献
[1] 陈灏珠,何梅先,魏盟，等. 实用心脏病学[M].第4版. 上海：上海科学技术出版社.2007.732.
[2] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the international society for heart and lung www.yihu.com AM Coll Cardiol,2009,53:el-e90.
[3] Shorr AF ,Tabak YP ,Johannes RS,et www.yihu.com of sodium abnormalities patients hospitalized for heart failure[J]. Congest Heart Fail,2011,17:1-7
[4] De luca L ,Klein L,Udelson JE,et www.yihu.com in patients with heart failure[J].Am J Cardiol.2005;96(12A):19L-231.
[5] 劳逸波.慢性肺心病并发低钠血症58例临床观察.江西医药[J]，2006,41（8）：670.
[6] Haley H, ploth www.yihu.com of serum sodium concentration in congestive heart failure[J]. Am J Med Sci,2010,340:42-47.
该文章发表在国家级期刊《江西医药》2013年第8期666-667页。
徐庚许 蔡剑玲 汤建武 黎志勇 黄江 谢鎏晖 荣惠
江西省湘雅萍矿合作医院心血管内科 萍乡 邮编 667000
摘要：目的 探讨难治性心力衰竭合并中重度低钠血症的有效治疗方法。方法 选择难治性心力衰竭伴中重度低钠血症的患者62例，在常规治疗（洋地黄、ACEI或ARB、利尿剂）的基础上随机分为治疗组和对照组。治疗组31例限水并补充3%氯化钠，对照组限水但不补充氯化钠，观察两组患者治疗前后血钠浓度的变化和心功能的改善情况。结果 治疗组血钠浓度改善明显优于对照组（P＜0.01），心功能改善两组也有差异（P＜0.05）。结论 难治性心力衰竭并中重度低钠血症患者在治疗心衰的同时适量补充钠盐，可以明显改善患者的心功能，为患者提供了进一步治疗和改善远期预后的机会。
关键词 难治性心力衰竭；低钠血症；利尿剂
Refractory heart failure combined with moderately and severe hyponatremia—62 cases of clinical observation,Xu Gengxu , Cai Jianlin Tang Jianwu ,et www.yihu.com provincial xiangya ping kuang cooperation hospital cardiovascular internal medicine ,Pingxiang 337000,china
Abstract： Objective To study the effective treatment of the combination of the refractory heart failure (RHF) and moderate or severe www.yihu.com: This research chose 56 cases of the RHF patients with moderately severe hyponatremia, divided them into treatment group and control group based on the routine therapy (digitalis, ACEI or ARB, diuretics). Treatment group limited water and added 3% sodium chloride, Control group did not limit water but not added sodium www.yihu.com researchers observed the changing of serum sodium concentration and heart function improvement between two groups of patients before and after the www.yihu.com: Serum sodium concentration in the treatment group improved significantly than the control group （P ＜0.01），and there are also differences existed in the cardiac function improvement （P ＜0.05）.
Conclusion: RHF combined with moderately severe hyponatremia patients in the treatment of heart failure while added right amount of salt can significantly improve the patient's heart function, provide patients with the opportunities of further treatment and improve the long-term prognosis.
Key words: Refractory heart failure; Hyponatremia; Diuretics
难治性心力衰竭（Refractory heart failure RHF） 是指心功能在III-IV级的心力衰竭患者，经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和神经激素拮抗剂治疗、消除合并症和诱因后，症状和体征仍未得到改善或很快复发或进行性恶化，其5年死亡率达50%[1]。袢利尿剂是RHF患者药物治疗的基石[2]。但是在治疗过程中由于多种原因常常合并低钠血症（注：130-134mmol/为轻度低钠血症，125-129mmol/L为中度低钠血症，血钠浓度＜125 mmol/L为重度低钠血症），心源性水肿一旦合并低钠血症，利尿剂效果往往不佳。有时反而会加重低钠血症，使心衰恶化。RHF并低钠血症是公认的预后不良的指标[3]。RHF的治疗既往采用低盐饮食，这使低钠血症的纠正十分困难，成为难治性心衰的的治疗难点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例RHF并中重度低钠血症的患者均为我科2009年5月至2013年4月的住院患者，其中扩张型心肌病22例，缺血性心肌病18例，瓣膜性心脏病12例，高血压病7例，先天性心脏病3例，其中男性37例，女性25例，年龄为24~85岁，平均年龄（52.8?10.2）岁。入选标准为各种结构性心脏病合并顽固性心力衰竭及心源性水肿，入院时血钠浓度＜130mmol/L。入院时随机分为治疗组和对照组。治疗组男性19例，女性12例，平均年龄（51.9?11.0）岁；对照组男性18例，女性13例，平均年龄（53.4?9.8）岁。2组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后均行常规的综合治疗，如控制进入液体量，吸氧，休息，ACEI或(ARB)，正性肌力药物（洋地黄，多巴酚丁胺，多巴胺），扩张血管药物（硝酸甘油或硝普钠）及原发病治疗的基础上，治疗组在限水的同时给予以3%高渗盐水治疗， 补液速度为10-12ml/h,第一天补充缺钠总量的1/3-1/2,剩余量在2-3内补足，补充血清钠至正常的低限135mmol/L，高渗盐水泵入结束后常规推注呋塞米40mg。对照组采用常规治疗方案。密切观察两组患者心衰的症状和体征，24h尿量，治疗前、后血钠的浓度，心率和心功能的改善程度。心功能改善是指NYHA分级提高1级或1级以上，血钠改善是指从重度低钠血症到中度低钠血症或从中度低钠血症到轻度低钠血症，或血钠恢复正常。
1.3 统计学方法 运用spss13.0统计软件处理，计数资料用t检验，以?S表示，率的比较用X2检验，P ＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血钠浓度的比较 治疗组治疗前血钠浓度是（121.5?4.2）mmol/L，治疗后（137.2?4.6）mmol/L，治疗后血钠浓度明显高于治疗前，P＜0.05，差异有统计学意义：对照组治疗前血钠浓度（122.1?3.9）mmol/L，治疗后血钠浓度（124.7?5.4）mmol/L，治疗前后差异不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后相比，治疗组（137.2?4.6）mmol/L，对照组（124.7?5.4）mmol/L，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组无死亡病例。对照组1例扩张型心肌病患者因室颤猝死。
2.2 两组治疗前后血清钠浓度的比较（?S）见表1
2.1 治疗前后两组心功能均有改善，但治疗组优于对照组（P＜0.05）
3 讨论
RHF是以难治性水钠潴留为突出特征，且多伴有稀释性低钠血症。RHF治疗过程中，在心源性水肿的状态下合并的低钠血症被称为稀释性低钠血症。目前对心源性稀释性低钠血症的治疗尚无明确有效的指南或共识，传统的治疗方法是在严格控制液体入量的基础上，增加静脉利尿剂的剂量，但作用有限，且可能加重低钠血症，发生利尿剂抵抗，导致心衰恶化。RHF液体潴留的治疗包括利尿、超滤治疗以及ADHV2受体阻滞剂治疗[4]，但其中最基本的治疗措施仍为利尿治疗，而临床发现伴有低钠血症的RHF利尿治疗效果往往不理想，原因是利尿剂的作用机制是钠依赖性。高渗盐水的静脉滴入可以使细胞外钠浓度增加，血管外液转移到血管内，血容量及细胞外液量明显增加，使肾血流量也明显增加。此外，肾小管管周静水压增加，致远曲小管重吸收钠减少，排出增加，同时静注呋塞米可在髓袢达到有效的溶度，促进钠、水的排泄，发挥利尿作用，从而纠正RHF患者的利尿剂抵抗。低钠血症治疗上应注意不宜纠正过快，如短时间内大量补钠，可使血浆渗透压急剧上升，水肿的脑细胞及神经细胞立即脱水、萎缩，严重者可出现桥脑中央髓鞘溶解症[5]。目前，心源性稀释性低钠血症的形成机制尚无明确定论，但一般认为与使用袢利尿剂、低盐饮食及心衰的严重程度相关[6]，本研究通过静脉补充3%氯化钠治疗中重度低钠血症。治疗组和对照组比较血钠溶度明显改善（P＜0.05），心衰也得到明显改善，治疗组有效率90.3%，对照组有效率54.8%，两组比较（P＜0.05）。提示RHF患者并中重度低钠血症患者通过补充3%氯化钠治疗可以改善心功能。
4 结论 RHF并中重度低钠血症患者在治疗心衰的同时适量补充钠盐，两者同时兼顾可以明显改善患者的心功能，为患者提供了进一步治疗和改善远期预后的机会。
参考文献
[1] 陈灏珠,何梅先,魏盟，等. 实用心脏病学[M].第4版. 上海：上海科学技术出版社.2007.732.
[2] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the international society for heart and lung www.yihu.com AM Coll Cardiol,2009,53:el-e90.
[3] Shorr AF ,Tabak YP ,Johannes RS,et www.yihu.com of sodium abnormalities patients hospitalized for heart failure[J]. Congest Heart Fail,2011,17:1-7
[4] De luca L ,Klein L,Udelson JE,et www.yihu.com in patients with heart failure[J].Am J Cardiol.2005;96(12A):19L-231.
[5] 劳逸波.慢性肺心病并发低钠血症58例临床观察.江西医药[J]，2006,41（8）：670.
[6] Haley H, ploth www.yihu.com of serum sodium concentration in congestive heart failure[J]. Am J Med Sci,2010,340:42-47.
该文章发表在国家级期刊《江西医药》2013年第8期666-667页。
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