不同类型的减肥手术
1. 减肥手术的主要类型
随后的主要减肥手术为水平胃成形术和垂直加带胃隔间手术，由于外科缝合设备的发展，后者有可能成为纯粹的限制性手术。水平胃成形术中，水平缝合胃上部，间隔含有许多小孔（允许食物通过），以形成小袋（图 A）。在垂直加带胃隔间手术中，垂直缝合与胃小弯平行处，出口或小孔用网领加固以防扩大（图 B）。由于更有效的新型腹腔镜技术的引进，以及胃部的缝合带经常出现分离或小孔趋于扩大导致体重反弹或严重的胃食管反流，以上两种手术方式现已被抛弃。
胃旁路手术最初于 1969 年由 Mason 和 Ito 开始使用，随后为排流近端胃袋避免胆汁反流改良为 Roux-en-Y 胃旁路手术（图 C）。随着时间的变化，Roux-en-Y 胃旁路手术已演变为近期的腹腔镜形式，这包括一个 15-20ml 大小的近端胃袋，一个更小的胃—肠通道孔（袖带限制可有可无），一条完全横断封闭的钉合线（防止分离或封闭失败）（图 D）。
另一个主要的手术方式为可调节胃束带手术，该术式已被改良为腹腔镜下放置，在胃上部形成一个可调节出口大小的小袋（图 E）。可调节的胃束带使用含有充气气球的硅胶带，扣紧形成一封闭的环形固定于胃上部，另一部分放置于皮下以调节出口大小。
另两种更极端的小肠旁路（并适度减少胃容积）为胆胰转流术和胆胰腺十二指肠转流术，通常用于“超级”肥胖的患者（通常 BMI≥50）。（图 F）示胆胰转流术结合次全（2/3）远端胃切除和长 Roux-en-Y 胃肠吻合以及较短的小肠用于营养吸收。（图 G）示胆胰十二指肠转流术结合 70% 以上胃曲线切除及长小肠旁路，而十二指肠残端则“去功能化”或“转变”为胃回肠吻合。
近期最近主要的术式则为垂直袖状胃切除术，而且正变得越来越流行，该术包括 70% 的胃垂直切除，形成一窄长的管状胃通道，无小肠旁路（图 H）。
2. 体重减轻的机制
尽管减肥手术已经解剖概念化为基本的“限制”和“小肠旁路”，但仍有许多动物和人体研究正在对手术背后的潜在机制进行研究，而这些机制应该更偏向生理的（改变的胃肠信号），而不仅仅是限制营养吸收，在本质上也很有可能是内分泌和神经等共同改变的结果。
部分潜在的机制包括胃饥饿素、瘦素、胰高血糖素样肽 -1、胆囊收缩素、多肽 YY、肠道菌群及胆汁酸的改变。未来，减肥手术不但要基于解剖手术的相似性，还弄清其如何影响关键的生理指标，从而才有可能进一步理解相关机制的原理。
减肥手术 VS 非手术治疗
减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的比较结果来自随机试验和主要的长期观察性研究，下表概述了这些研究的相关结果，包括体重改变、缓解形式和 2 型糖尿病患病情况以及长期生存的影响。
AGB= 可调节胃束带手术；BPD-DS= 胆胰十二指肠转流术；RYGB=Roux-en-Y 胃旁路手术；VSG= 垂直袖状胃切除术
1. 随机对照试验
近期一项系统综述和 Meta 分析总结了所有比较减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的随机对照试验，纳入了 11 项试验共 796 例患者（BMI 30-52），这些试验主要关注随访 1-2 年的 2 型糖尿病患者，也为 Roux-en-Y 胃旁路手术、可调节胃束带手术、胆胰转流术和垂直袖状胃切除术等减肥手术提供了很好的证据。与不同的非手术治疗相比，这些手术在短期内（1-2 年）可更大程度地减轻体重和缓解 2 型糖尿病。近期，另两项小型随机对照试验发现短期内体重减轻和 2 型糖尿病缓解与上述分析相似。
此外，减肥手术还可明显降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平，但对血压和其它脂蛋白的影响不大（尽管某些研究在用药的情况下可降低）。该系统综述中纳入发热随机对照试验缺少两年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的证据。
近期，另一项系统综述则纳入了 3 项随机对照试验，关注重点为合并 2 型糖尿病的 I 级肥胖（BMI 30-34.9）成人的体重下降和血糖控制，分析结果与 II 级肥胖（BMI 35-39.9）和严重肥胖患者的结果相似，但该综述同样缺少长期研究的数据。
2. 瑞典肥胖受试者研究
由于缺少长期比较减肥手术和非手术治疗的随机对照试验，我们应该转向长期观察性队列研究，以明确减肥手术的远期结局。有关减肥手术远期结局的数据大部分均来源于瑞典肥胖受试者（SOS）研究。该前瞻性研究始于 1987 年，共有 2010 例接受减肥手术者及 2037 例接受常规治疗的匹配对照者。
SOS 研究中最常见的手术方式为垂直袖状胃切除术（68%），其后为胃束带术（19%）和 Roux-en-Y 胃旁路术（13%）。同一终点（包括死亡率）的随访率为 99%，但体格检查和实验室检查的随访率较低，这与使用敏感性分析有关。
SOS 的研究者发表了许多有关该研究 10 年以上的研究结局，如体重下降、死亡率、2 型糖尿病发病率的减少、心血管事件、癌症、社会心理影响及医保使用和花费等。
SOS 研究中，手术患者的体重下降明显大于对照组患者（治疗 2 年、10 年、15 年、20 年后减肥手术组平均体重改变分别为?23%、 ?17%、?16% 和?18%；匹配组分别为 0%、 1%、?1% 和?1%），15 年后，各术式平均体重下降分别为 27%（Roux-en-Y 胃旁路术）、18%（垂直加带胃隔间手术）和 13%（胃束带术）。
同时，患者肥胖相关的并存疾病也得到了极大的改善，减肥手术治疗后 2 型糖尿病 2 年缓解达 72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10 年持续缓解达 36%（(3.5，1.6 -7.3；P<0.001)。
随着时间的推移，尽管减肥手术后 2 型糖尿病的复发不少，但减肥手术后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93；P=0.025），2 型糖尿病其它的并发症也少。同时 SOS 研究近期还发现，减肥手术后进展为 2 型糖尿病的风险也明显降低。
3. 犹他州肥胖研究
另一项重要的远期观察性研究则为 1984-2002 年的犹他州肥胖研究，该研究纳入了 7925 例接受 Roux-en-Y 胃旁路手术的患者，同时招募了 7925 例体重、年龄和性别匹配的对照组患者。研究发现，平均 7.1 年后，手术组全因死亡率、心血管死亡、2 型糖尿病死亡分别降低了 40%（HR=0.60，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51， 0.36 -0.73；P<0.001）和 92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。
有两项大型回顾性研究同样也支持 SOS 研究和犹他州研究，即与一般治疗相比，减肥手术可降低死亡率。但一项对美国退伍军人的回顾性研究却发现，与一般治疗相比，经过平均 6.7 年的随访后，减肥手术并不改善生存率。
而另一项正在独立进行的犹他州肥胖研究中，研究者拟观察 400 例以上接受 Roux-en-Y 胃旁路手术患者以及另两个各含 400 例重度肥胖者的非随机匹配对照组。其中对照组 1 为期望但尚未手术治疗的患者，对照组 2 为人群中肥胖患者。研究发现，6 年后，手术组、对照组 1、对照组 2 患者 6 年后体重分别下降了?27.7%、 0.2% 和 0%；糖尿病缓解率分别为 62%、8% 和 6%；糖尿病发病分别为为 2%、17% 和 15%。
www.yihu.com-2 研究
谈到减肥手术，减肥手术纵向评估（LABS-2）研究不得不提及，因为它是迄今为止最大的正在进行的多中心观察性队列研究，尽管该研究并未纳入非手术对照组。LABS-2 从 2005-2009 年招募了 2458 例参与者，其中 1738 例 Roux-en-Y 胃旁路手术；610 例可调节胃束带手术；110 其它手术方式，至今已随访了 3 年。
研究发现，Roux-en-Y 胃旁路手术和可调节胃束带手术中位体重改变分别为 31.5% 和 15.9%，不同的手术方式还是有较大区别；2 型糖尿病的缓解率分别为 67% 和 28%；2 型糖尿病的发病率分别为 0.9% 和 3.2%。
5. 对长期生活质量的影响
尽管很少有研究评估减肥手术对生活质量的影响，但 6 项研究中 3 项持续 10 年的研究显示，与非手术相比，减肥手术对一般及肥胖特定相关的生活质量都有明显改，而身体功能方面的改善更优于心理健康方面，尽管这方面还需进一步的研究，特别是对 I 类肥胖患者的研究。
不同减肥手术的有效性对比
过去 10 年间，许多有关减肥手术的系统综述都试图总结和量化不同手术方式安全性和有效性的差异。但总结中面临的一个主要挑战是没有任何一个随机试验均包括最常见的的手术方式（Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直袖状胃切除术、可调节胃束带手术、胆胰十二指肠转流术），因此，相关推论只能从许多不同的随机和非随机减肥手术研究的汇总分析中得出。除此之外，尚无试验比较不同减肥手术对长期生存、心血管事件及生活质量的差异。
其中一项最全面的系统综述纳入分析了 136 项研究共 22094 例接受减肥手术患者，但其中只有 5 项为随机研究，且并未纳入垂直袖状胃切除术的数据，余为 28 项非随机对照试验和 101 项非对照病例系列。该综述显示不同手术方式的体重减轻明显趋于不同，可调节胃束带手术、Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直加带胃隔间手术、胆胰十二指肠转流术多余体重减轻的加权平均百分比（%EWL）分别为 50%（32%-70%）、68%（33%-77%）、69%（48%-93%）和 72%（62%-75%）。
同时，不同手术 2 型糖尿病的缓解率也明显不同，分别为 48%（29%-67%）、84%（77%-90%）、72%（55%-88%）、99% (97%-100%)。此外，高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等不同疾病的缓解比例相似，而接受胆胰十二指肠转流术患者的缓解率最高，随后为 Roux-en-Y 胃旁路手术和垂直加带胃隔间手术，最后则为可调节胃束带手术。
www.yihu.com-en-Y 胃旁路术 VS 可调节胃束带手术
对于 Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术这两个最常见的手术方式，二者在体重减轻和伴随疾病改善的有效性差异方面仍有颇多争论。与上文中提及的系统综述相一致的是，许多其它的系统综述同样发现 Roux-en-Y 胃旁路术在减轻体重方面优于可调节胃束带手术，但这方面只有两项小型的头对头随机对照研究（随访至第 4-5 年）。
在伴随疾病改善方面，缺少足够的随机对照研究数据比较 Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带手术的差异。然而，对非随机研究的系统综述发现，Roux-en-Y 胃旁路术后 2 型糖尿病、高血压、血脂异常和睡眠呼吸暂停的缓解率更高。与之相反的是，一项对 19 个长期观察性研究（≥10 年，非 RCTs）的系统综述显示，Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带手术的平均 %EWL 分别为 54.2% 和 54%。
上述不同的数据提醒我们，在某些经验丰富、手术量大且严谨规范长期术后治疗和随访的外科中心，可调节胃束带手术在体重减轻方面不差于 Roux-en-Y 胃旁路术，但这类中心的数据在外科文献中并不常见，可调节胃束带手术的最优需求仍须进一步的研究。
2. 垂直袖状胃切除术 VS 其它手术方式
近期有两项系统综述比较了垂直袖状胃切除术与其它手术方式的区别。其中一项纳入了 15 项随机对照试验共 1191 例患者，随访时间从 6 个月到 3 年不等，分析发现，垂直袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带术 %EWL 的范围分别为 49%-81%、62%-94%、29%-48%；垂直袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术 2 型糖尿病缓解率范围分别为 27%-75% 和 42%-93%。
第二项综述只比较了垂直袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术的区别，为此共纳入了 6 项随机对照试验和 2 项非随机对照研究，随访时间从 3 个月到 2 年。分析发现，与垂直袖状胃切除术相比，Roux-en-Y 胃旁路术可明显降低 BMI（BMI 平均差为 1.8；0.5-3.2）；同时总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素抵抗也得到了明显改善。
很显然，有关垂直袖状胃切除术长期有效性的数据还须进一步的研究，但似乎可以认为，垂直袖状胃切除术对体重减轻和伴随疾病改善的效果在 Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术之间。
AGB= 可调节胃束带手术；BPD-DS= 胆胰十二指肠转流术；RYGB=Roux-en-Y 胃旁路手术；VSG= 垂直袖状胃切除术
1. 随机对照试验
近期一项系统综述和 Meta 分析总结了所有比较减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的随机对照试验，纳入了 11 项试验共 796 例患者（BMI 30-52），这些试验主要关注随访 1-2 年的 2 型糖尿病患者，也为 Roux-en-Y 胃旁路手术、可调节胃束带手术、胆胰转流术和垂直袖状胃切除术等减肥手术提供了很好的证据。与不同的非手术治疗相比，这些手术在短期内（1-2 年）可更大程度地减轻体重和缓解 2 型糖尿病。近期，另两项小型随机对照试验发现短期内体重减轻和 2 型糖尿病缓解与上述分析相似。
此外，减肥手术还可明显降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平，但对血压和其它脂蛋白的影响不大（尽管某些研究在用药的情况下可降低）。该系统综述中纳入发热随机对照试验缺少两年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的证据。
近期，另一项系统综述则纳入了 3 项随机对照试验，关注重点为合并 2 型糖尿病的 I 级肥胖（BMI 30-34.9）成人的体重下降和血糖控制，分析结果与 II 级肥胖（BMI 35-39.9）和严重肥胖患者的结果相似，但该综述同样缺少长期研究的数据。
2. 瑞典肥胖受试者研究
由于缺少长期比较减肥手术和非手术治疗的随机对照试验，我们应该转向长期观察性队列研究，以明确减肥手术的远期结局。有关减肥手术远期结局的数据大部分均来源于瑞典肥胖受试者（SOS）研究。该前瞻性研究始于 1987 年，共有 2010 例接受减肥手术者及 2037 例接受常规治疗的匹配对照者。
SOS 研究中最常见的手术方式为垂直袖状胃切除术（68%），其后为胃束带术（19%）和 Roux-en-Y 胃旁路术（13%）。同一终点（包括死亡率）的随访率为 99%，但体格检查和实验室检查的随访率较低，这与使用敏感性分析有关。
SOS 的研究者发表了许多有关该研究 10 年以上的研究结局，如体重下降、死亡率、2 型糖尿病发病率的减少、心血管事件、癌症、社会心理影响及医保使用和花费等。
SOS 研究中，手术患者的体重下降明显大于对照组患者（治疗 2 年、10 年、15 年、20 年后减肥手术组平均体重改变分别为?23%、 ?17%、?16% 和?18%；匹配组分别为 0%、 1%、?1% 和?1%），15 年后，各术式平均体重下降分别为 27%（Roux-en-Y 胃旁路术）、18%（垂直加带胃隔间手术）和 13%（胃束带术）。
同时，患者肥胖相关的并存疾病也得到了极大的改善，减肥手术治疗后 2 型糖尿病 2 年缓解达 72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10 年持续缓解达 36%（(3.5，1.6 -7.3；P<0.001)。
随着时间的推移，尽管减肥手术后 2 型糖尿病的复发不少，但减肥手术后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93；P=0.025），2 型糖尿病其它的并发症也少。同时 SOS 研究近期还发现，减肥手术后进展为 2 型糖尿病的风险也明显降低。
3. 犹他州肥胖研究
另一项重要的远期观察性研究则为 1984-2002 年的犹他州肥胖研究，该研究纳入了 7925 例接受 Roux-en-Y 胃旁路手术的患者，同时招募了 7925 例体重、年龄和性别匹配的对照组患者。研究发现，平均 7.1 年后，手术组全因死亡率、心血管死亡、2 型糖尿病死亡分别降低了 40%（HR=0.60，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51， 0.36 -0.73；P<0.001）和 92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。
有两项大型回顾性研究同样也支持 SOS 研究和犹他州研究，即与一般治疗相比，减肥手术可降低死亡率。但一项对美国退伍军人的回顾性研究却发现，与一般治疗相比，经过平均 6.7 年的随访后，减肥手术并不改善生存率。
而另一项正在独立进行的犹他州肥胖研究中，研究者拟观察 400 例以上接受 Roux-en-Y 胃旁路手术患者以及另两个各含 400 例重度肥胖者的非随机匹配对照组。其中对照组 1 为期望但尚未手术治疗的患者，对照组 2 为人群中肥胖患者。研究发现，6 年后，手术组、对照组 1、对照组 2 患者 6 年后体重分别下降了?27.7%、 0.2% 和 0%；糖尿病缓解率分别为 62%、8% 和 6%；糖尿病发病分别为为 2%、17% 和 15%。
www.yihu.com-2 研究
谈到减肥手术，减肥手术纵向评估（LABS-2）研究不得不提及，因为它是迄今为止最大的正在进行的多中心观察性队列研究，尽管该研究并未纳入非手术对照组。LABS-2 从 2005-2009 年招募了 2458 例参与者，其中 1738 例 Roux-en-Y 胃旁路手术；610 例可调节胃束带手术；110 其它手术方式，至今已随访了 3 年。
研究发现，Roux-en-Y 胃旁路手术和可调节胃束带手术中位体重改变分别为 31.5% 和 15.9%，不同的手术方式还是有较大区别；2 型糖尿病的缓解率分别为 67% 和 28%；2 型糖尿病的发病率分别为 0.9% 和 3.2%。
5. 对长期生活质量的影响
尽管很少有研究评估减肥手术对生活质量的影响，但 6 项研究中 3 项持续 10 年的研究显示，与非手术相比，减肥手术对一般及肥胖特定相关的生活质量都有明显改，而身体功能方面的改善更优于心理健康方面，尽管这方面还需进一步的研究，特别是对 I 类肥胖患者的研究。
不同减肥手术的有效性对比
过去 10 年间，许多有关减肥手术的系统综述都试图总结和量化不同手术方式安全性和有效性的差异。但总结中面临的一个主要挑战是没有任何一个随机试验均包括最常见的的手术方式（Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直袖状胃切除术、可调节胃束带手术、胆胰十二指肠转流术），因此，相关推论只能从许多不同的随机和非随机减肥手术研究的汇总分析中得出。除此之外，尚无试验比较不同减肥手术对长期生存、心血管事件及生活质量的差异。
其中一项最全面的系统综述纳入分析了 136 项研究共 22094 例接受减肥手术患者，但其中只有 5 项为随机研究，且并未纳入垂直袖状胃切除术的数据，余为 28 项非随机对照试验和 101 项非对照病例系列。该综述显示不同手术方式的体重减轻明显趋于不同，可调节胃束带手术、Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直加带胃隔间手术、胆胰十二指肠转流术多余体重减轻的加权平均百分比（%EWL）分别为 50%（32%-70%）、68%（33%-77%）、69%（48%-93%）和 72%（62%-75%）。
同时，不同手术 2 型糖尿病的缓解率也明显不同，分别为 48%（29%-67%）、84%（77%-90%）、72%（55%-88%）、99% (97%-100%)。此外，高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等不同疾病的缓解比例相似，而接受胆胰十二指肠转流术患者的缓解率最高，随后为 Roux-en-Y 胃旁路手术和垂直加带胃隔间手术，最后则为可调节胃束带手术。
www.yihu.com-en-Y 胃旁路术 VS 可调节胃束带手术
对于 Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术这两个最常见的手术方式，二者在体重减轻和伴随疾病改善的有效性差异方面仍有颇多争论。与上文中提及的系统综述相一致的是，许多其它的系统综述同样发现 Roux-en-Y 胃旁路术在减轻体重方面优于可调节胃束带手术，但这方面只有两项小型的头对头随机对照研究（随访至第 4-5 年）。
在伴随疾病改善方面，缺少足够的随机对照研究数据比较 Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带手术的差异。然而，对非随机研究的系统综述发现，Roux-en-Y 胃旁路术后 2 型糖尿病、高血压、血脂异常和睡眠呼吸暂停的缓解率更高。与之相反的是，一项对 19 个长期观察性研究（≥10 年，非 RCTs）的系统综述显示，Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带手术的平均 %EWL 分别为 54.2% 和 54%。
上述不同的数据提醒我们，在某些经验丰富、手术量大且严谨规范长期术后治疗和随访的外科中心，可调节胃束带手术在体重减轻方面不差于 Roux-en-Y 胃旁路术，但这类中心的数据在外科文献中并不常见，可调节胃束带手术的最优需求仍须进一步的研究。
2. 垂直袖状胃切除术 VS 其它手术方式
近期有两项系统综述比较了垂直袖状胃切除术与其它手术方式的区别。其中一项纳入了 15 项随机对照试验共 1191 例患者，随访时间从 6 个月到 3 年不等，分析发现，垂直袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带术 %EWL 的范围分别为 49%-81%、62%-94%、29%-48%；垂直袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术 2 型糖尿病缓解率范围分别为 27%-75% 和 42%-93%。
第二项综述只比较了垂直袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术的区别，为此共纳入了 6 项随机对照试验和 2 项非随机对照研究，随访时间从 3 个月到 2 年。分析发现，与垂直袖状胃切除术相比，Roux-en-Y 胃旁路术可明显降低 BMI（BMI 平均差为 1.8；0.5-3.2）；同时总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素抵抗也得到了明显改善。
很显然，有关垂直袖状胃切除术长期有效性的数据还须进一步的研究，但似乎可以认为，垂直袖状胃切除术对体重减轻和伴随疾病改善的效果在 Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术之间。
闽公网安备 35010202000982号
